131I治疗甲亢患者的疗效及其影响因素

钟海蓉

(攀枝花市中医结合医院核医学科，四川 攀枝花 617000)

甲状腺功能亢进(甲亢)是因多种原因所致甲状腺激素合成、释放过量引起机体代谢亢进及交感神经兴奋，出现心悸、进食及便次增加、体重减少为临床表现的病征，同时大部分患者还伴有突眼、视力减退等表现[1-2]。甲亢患者若得不到及时有效的治疗可出现甲亢性心脏病等并发症，对患者的生命健康造成严重威胁[3]。目前131I疗法为临床上最常用的甲亢治疗方法之一，相较于抗甲状腺药物及手术治疗131I疗法具有操作简便、费用低廉、安全有效的优势[4]。131I疗法优势虽然明显，但部分患者在接受一段时间治疗后出现甲亢复发或转变为甲减的情况，131I对甲亢患者的疗效受多方面因素综合作用的影响，目前的报道分析因素较为单一，故本研究旨在通过多因素分析法，判断各因素对131I治疗甲亢患者效果的影响，以期为提高131I治疗甲亢患者的相关研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年2月至2020年1月间在攀枝花市中医结合医院核医学科接受131I治疗的甲亢患者249例进行研究。纳入标准：(1)符合《131Ⅰ治疗格雷夫斯甲亢指南(2013版)》[5]的相关诊断；(2)在接受131I治疗前未出现过甲低；(3)停用抗甲状腺药物4周以上，停用含碘药物2周以上；(4)患者已获知情同意。排除标准：(1)妊娠期或哺乳期妇女；(2)行甲状腺次全切除者；(3)对治疗药物过敏者。入选患者男62例，女187例；年龄24～71岁，平均(47.09±13.55)岁；病程1～62个月，平均(13.27±2.05)个月。

1.2 方法(1)相关因素的选择：本研究影响因素的选择主要基于以下四个方面的考虑：文献报道中的因素；临床实践中发现的疑似影响因素；事先假设但尚未证实的因素；各指标间独立或具有一定关联性，但无直接因果关系者。基于上述考虑本研究收集患者以下几方面的因素：①患者基本情况：包括年龄、性别、BMI指数、手术史、甲状腺疾病家族史；②甲状腺疾病相关因素，包括:病程、甲状腺重量、甲心病史、突眼、周期性麻痹、是否伴有甲状腺结节、甲状腺质地、甲状腺震颤、甲状腺血管杂音、甲状腺显像情况；③治疗相关因素，包括：抗甲状腺药物治疗年限、甲状腺摄碘率高峰、131I治疗剂量。(2)甲状腺摄碘率、甲状腺重量检测及131I治疗剂量的确定：①甲状腺摄碘率：患者空腹口服2～10(Uci)后禁食2 h，在2 h、6 h、24 h后进行甲状腺部位放射性计数，参照文献方法计算出甲状腺摄碘率[6]。②甲状腺重量：由专业人员对患者甲状腺各经线进行测量，估算出甲状腺体积，甲状腺重量=0.479×甲状腺体积[7]；③131I治疗剂量=每克甲状腺组织计划剂量×甲状腺重量/24 h甲状腺摄碘率高峰[8]。(3)疗效判定标准：参照《临床诊疗指南:核医学分册》[9]判断标准如下：痊愈：治疗后甲亢症状体征消失，甲状腺各激素检查结果恢复正常；未愈：症状体征未彻底消失，三碘甲状腺原氨酸(Free Triiodothyronine，FT3)、游离性甲状腺素(Free thyroxine，FT4)及血清促甲状腺激素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)未恢复正常；甲低：患者出现甲低的表现，FT3、FT4下降，TSH水平升高。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，单因素分析采用卡方检验，多因素分析行Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1131I对甲亢患者治疗效果的单因素分析本次研究的249例患者均为一次性给药，治疗后随访6个月，有185例(74.30%)患者痊愈，另外37例未愈，27例为甲减。单因素分析结果显示：患者BMI指数、病程、甲状腺重量、突眼、甲状腺血管杂音、抗甲状腺药物治疗年限、甲状腺摄碘率高峰及131I治疗剂量对痊愈率均具有显著影响(P<0.05)，见表1。

表1 131I对甲亢患者治疗效果的单因素分析

表1续表

2.2131I对甲亢患者治疗效果的多因素分析将表1中具显著性差异的因素按表2赋值后，行多因素Logistic回归分析，结果显示：病程≥13月、甲状腺重量≥30 g、抗甲状腺药物治疗年限>1年及131I治疗剂量≥5.0 mci，为131I治疗甲亢的独立性影响因素(P<0.05)，见表3。

表2 赋值表

表3 131I对甲亢患者治疗效果的多因素分析

3 讨论

甲亢为临床上常见的因甲状腺激素分泌异常而引起的疾病，现常用的治疗方法有药物治疗、外科手术及131I放射性治疗。131I所放射出的β射线可选择性地破坏甲状腺腺泡上皮而抑制甲状腺激素的生成，达到与甲状腺次全切除相当的治疗效果，因该疗法操作简单、方便、安全性高等优势已成为甲亢的首选疗法。本研究中的249例患者均为一次性给药，治疗后随访6个月，有185例(74.30%)患者痊愈，另外37例未愈，27例为甲减，与相关研究结果相一致[10]，131I对甲亢患者治疗的疗效仍有待提高。因此临床上可通过分析各因素对131I治疗甲亢效果的影响，对不同患者实施个性化治疗以提高疗效。

多因素分析结果显示：病程≥13月、甲状腺重量≥30g、抗甲状腺药物治疗年限>1年及131I治疗剂量≥5.0 mci为131I治疗甲亢的独立性影响因素，具体分析如下：(1)关于病程方面，病程较长者痊愈率更低，可能与此类患者病情多较复杂，在采用过甲状腺药物或其他治疗手段治疗无效或复发后才选择使用131I进行治疗，长期的甲亢可使甲状腺内纤维结缔组织含量升高，较高的纤维结缔组织可使131I射线在甲状腺内“交叉火力”作用下降而削弱其治疗作用[11]。另外，131I衰变发射的β射线射程在含结缔组织甲状腺组织中缩短，使其对甲状腺滤泡的杀伤作用下降。(2)甲状腺重量较大的患者痊愈率较低，可能与此类患者多存在有大量的淋巴细胞浸润，导致治疗时131I在组织细胞中分布不均，131I在腺体中部吸收明显高于外周，但甲状腺重量较大者外周细胞增多，仅通过一次性131I治疗的治愈难度较大[12]。(3)抗甲状腺药物的使用对于131I治疗甲亢疗效同样具有重要的影响，可能与甲状腺药物可通过提高抗氧化物酶水平而抑制甲状腺激素的合成，抗氧化物酶水平的升高可导致碘有机化受阻而使其在甲状腺细胞内滞留时间缩短，更新加快，导致131I的有效半衰期及甲状腺碘摄取率均明显下降而影响疗效。有研究认为，甲状腺药物的使用可导致甲状腺细胞对射线的耐受性增强，降低人体对131I的敏感性，使患者出现射线抵抗而降低治愈率[13]。还有研究者认为，硫脲类药物中含有可抗射线的硫化基，而咪唑类药物则无上述基团，对于131I治疗效果影响更小[14]。(4)目前临床上常用的碘疗剂量确定方法为：小剂量多次给药法、固定剂量法和个体化治疗剂量法，本研究参照文献采用个体化治疗剂量法以提高用药的准确性，但从总体剂量尚来看，剂量较大者治愈率较高，因此在避免甲减的前提下，适当提高治疗剂量有助于提高131I对甲亢的疗效[15]。

综上所述，131I对甲亢患者疗效仍有待提高，其主要受病程、甲状腺重量、抗甲状腺药物治疗年限、131I剂量的影响，临床上应注意上述因素对患者疗效的影响，注意适时修改治疗方案以提高疗效。