创伤后应激障碍 (PTSD)知多少

在个体的生活中，创伤性事件是非常常见的。全球范围的流行病学研究显示，超过70%的个体在一生中至少会经历一次创伤性事件，且有30.5%的个体经历四次及以上的创伤性事件。中国是一个自然灾害多发的国家，世界1908-2008年死亡人數最多的十大自然灾难中有四场发生在中国，一般年份中国受灾害影响的人口约2亿人。除重大自然灾害外，一般性的人为灾害在我国也很常见。中国伤害预防报告显示，全国每年各类伤害发生约2亿人次，因伤害死亡人数约70万-75万人，平均每天2000人。

创伤事件对心理健康的影响

创伤性事件会给亲历者造成巨大的心理影响，引发一系列的心理健康问题，创伤后应激障碍（PTSD）是其中最常见、最严重的一种特异性心理疾患。PTSD是个体暴露于异乎寻常的威胁性、灾难性事件后所发生的持续的、严重的心理疾患。

世界卫生组织（WHO）在24个国家中开展的流行病学调查显示，在一般民众中PTSD的发生率约为3.9%。而在特定创伤暴露的群体中PTSD的发生率显著增加，例如战争亲历者的元分析显示PTSD的流行率约为23.81%，对“9·11”亲历者的大规模调查显示PTSD流行率在18%左右，对经历战争创伤的退伍军人的元分析显示其流行率为23%，震后PTSD发病率约为23.66%，前期针对汶川地震亲历者的调查显示PTSD的发生率在11.2%—37.8%之间。

PTSD症状不仅会给个体带来极大的心理痛苦，导致社交、职业或其他功能方面的损害，也会给家庭和国家带来较大的医疗卫生负担。同时，需要特别指出的是，针对PTSD的研究主要源起于战争暴露的军人群体。而根据当前的国际国内形势，我国正处于一个国际和地区安全形势总体保持平稳缓和态势，传统与非传统安全威胁交织发展的时期，面临着有关领土与海洋权益的争议问题和较为严峻的反恐形势。因此，作为国防战略知识储备的一部分，也迫切需要针对相关问题特别是特异性的心理疾患PTSD展开系统而深入的基础与应用研究，积累相关的知识与技术以建构科学、有效的防治体系。

建构建立科学、有效的PTSD防治体系，首先需要回答有关PTSD诸多基础问题：PTSD为什么会发生？PTSD是如何发展变化的？发生PTSD之后我们该如何做？等等。

但是在此之前还有一个关键问题需要回答：PTSD是什么？也就是PTSD的界定问题。不同于抑郁、焦虑等心理问题，PTSD是一种由不同症状因子构成的疾病。它的症状被划分到不同的症状因子中，在进行PTSD诊断时，需要在不同症状因子中满足一定数目症状阳性才可以进行诊断。由此可以看出，PTSD的表型模型问题—简单来说，就是PTSD的症状应该划分为几个症状因子、如何划分的问题，对于PTSD的准确界定至关重要。

那么目前PTSD表型模型是如何界定的？是否存在着争议？这就需要从国际和国内使用最广泛的诊断标准—美国的精神障碍诊断和统计手册（DSM-IV）中的PTSD诊断标准开始谈起。

DSM-IV标准下的PTSD临床症状表型争议与进展

在DSM-IV中，PTSD的诊断标准包括病因学标准（经历、目睹或面对创伤性事件;个体感到强烈的害怕、无助与恐惧）、症状标准、病程标准（症状持续1个月以上）和功能损伤标准（引起临床上明显的痛苦和重要方面功能缺损）。

PTSD的临床症状标准包括17个主要症状，基于专家意见，这些症状又被进一步划分为3个症状因子，即闯入、回避与情感麻木，以及高唤起。在临床上，只有当个体同时存在至少1个闯入症状，至少3个回避与情感麻木症状，以及至少2个高唤起症状时，才可做出PTSD诊断。这种将PTSD症状划分为3个因子的3维表型模型所存在的问题在后续研究与实践中陆续暴露出来：

该表型模型的建构主要基于专家的意见，缺乏实证证据的支持。

会导致PTSD与其他焦虑和心境障碍存在较高的共病，且易导致误诊。

采用该模型诊断的患者对现有的药物与心理治疗方法的反应性差异很大。

基于该模型的基础与应用研究的结果的重复性与概括力不理想。

鉴于该3维模型存在的诸多问题，研究者们针对PTSD症状因子的划分进行了更深入的探讨，并基于实证与理论研究先后提出了一系列替代模型。其中，King等人提出的4维情感麻木模型和Simms等人提出的4维精神痛苦模型得到了最广泛的实证支持。

King等人的情感麻木模型是将DSM-IV中的回避与情感麻木症状簇拆分为两个独立的因子，它们与闯入和高唤起因子共同构成了一个4因子模型。这个4因子模型的主要特点是将回避和情感麻木症状进行了区分，这样进行区分主要是基于前期众多的研究证据，例如研究发现主动回避与情感麻木同外部的病理心理变量（如焦虑和抑郁）的关联存在差异、主动回避与情感麻木对PTSD的病程和治疗效果的预测作用不同等等。

Simms等人的4维精神痛苦模型是基于4维情感麻木模型修正而成的，它将3个高唤起症状（睡眠问题、易激惹以及注意力问题）与情感麻木症状合并为一个因子，即精神痛苦因子，以此来反映PTSD中与心境及焦虑障碍所共享的一般负性情感成分，这个模型解释了PTSD与心境障碍和焦虑障碍的高共病。两个模型各自获得了众多使用不同样本（创伤类型、年龄、评估方法等均不同）的实证研究的支持。

情感麻木与精神痛苦模型是近年来创伤领域必然需要涉及的PTSD模型，尽管两个4因子模型均优于3维模型，但是二者孰优孰劣并无定论。即使在直接比较两者的研究中，也是一部分研究支持情感麻木模型，一部分支持精神痛苦模型。到底是什么原因导致了研究结果的不一致？是创伤类型、创伤暴露后的时间、症状严重程度还是人口统计学变量对模型的界定有影响？

这两个模型最大的争议在于睡眠问题、易激惹和注意力问题的归属。根据以往的实证和理论研究，这三个高唤醒症状既涉及与心境及焦虑障碍所共享的一般负性情感成分，又涉及躁动与不安成分。因此应该代表了广谱的唤醒症状群，是混合型焦虑抑郁障碍的表现，与其他两个高唤醒症状（过度警觉和惊跳反射过强，是以恐惧为核心的疾患的典型表现）和情感麻木症状（以快感缺失和社会疏离为代表的抑郁样的麻木症状）均存在差异，因而研究者提出将其单独列为一个因子-精神痛苦性唤起因子。该因子与闯入、回避、情感麻木和焦虑性唤起构成了5维精神痛苦性唤起模型。这个5维精神痛苦性唤起模型在女性家庭暴力受害者、地震幸存者、群体暴力受害者、退伍军人、丧亲个体、恐怖袭击幸存者、飓风幸存者、创伤性脊髓损伤患者等多创伤类型、多文化背景样本中得到了广泛的验证和支持。

DSM-IV PTSD 5维模型的应用

DSM-IV标准下PTSD因子的准确界定对于回答PTSD为什么会发生、如何发展变化以及发生PTSD之后如何干预等问题起到了重要的作用。

在回答PTSD为什么会发生方面，基于5维模型，研究者在PTSD的遗传学、认知神经科学、脑科学等不同层面进行了PTSD的机制探索。例如，研究发现回避症状越严重，反应抑制的潜伏期越长;大脑蓝斑去甲肾上腺素转运体的可利用程度仅与焦虑性唤起症状有关;大脑右侧杏仁核的体积仅和焦虑性唤起症状严重程度显著相关等等。5维模型的准确界定也有助于进一步探索PTSD是如何发展变化的。例如，有研究发现在PTSD病程发展过程中不同症状因子的作用并不是平等的，高唤起症状显著预测后续其他PTSD症状的发生。同时，针对在PTSD发生发展中起到关键作用的症状因子，如闯入、高唤起等症状因子开展针对性的干预措施，能够获得更好的干预效果。

DSM-5標准下的PTSD临床症状表型

在2013年发布的DSM-5中，PTSD的诊断标准包括病因学标准（经历、目睹或面对创伤性事件）、症状标准、病程标准（症状持续1个月以上）、功能损伤标准（引起临床上明显的痛苦与重要方面功能缺损）和排除标准（症状不是药物或其他医疗原因导致）。

在DSM-5中，PTSD的症状标准进行了一定修订，但是其表型模型，主要是采用了4维情感麻木模型，将20个PTSD症状划分为闯入、回避、认知和情绪的负性改变及高唤起四个因子。针对PTSD表型界定的争议由DSM-IV延续到了DSM-5的PTSD诊断标准中。基于先前关于正性和负性情绪为两个独立的心理结构的证据，Liu等人区分出负性情绪和快感缺失两个因子，提出并验证了6维快感缺失模型。基于先前关于内化障碍有别于外化障碍的证据，Tsai等人区分了内外和外化因子，提出并验证了6维外化行为模型。两种6维模型各自获得了一些实证证据的支持，但是并没有哪个模型取得绝对的优势。Armour等人结合两个6因子模型的特点，提出同时区分负性情绪与快感缺失、外化与内化症状的7维混合模型。该模型在多创伤类型、多文化背景样本中被证实具有最优拟合性，已逐渐成为目前表征DSM-5 PTSD症状结构的最优模型。

目前，该模型已经应用于针对PTSD的分子遗传学、神经内分泌学和认知神经科学研究，为PTSD的机制探索服务。例如，有研究发现唾液皮质醇水平仅和负性情绪因子显著相关等。

通过研究者的不断努力，在PTSD表型模型界定方面进行了系统而深入的研究。PTSD症状结构界定日渐清晰。为后续PTSD发病机制的探索、发展变化规律的发现、诊断标准与评估工具的发展以及预防与干预方法和模式的完善打下了坚实的基础。科学、有效的PTSD防治体系的建立指日可待。

王力，博士，研究员，博士生导师，中国科学院大学心理学系副主任，中国科学院心理健康重点实验室副主任。研究领域为医学心理学和创伤心理学，中国科学院卢嘉锡青年人才、中国科学院创新促进会会员、中国科学院生命科学领域优秀青年。现担任中国心理卫生协会副理事长，中国心理学会副秘书长、《European Journal of Psychotraumatology》、《International Perspectives in Psychology： Theory， Research， and Consultation》、《Journal of Anxiety Disorders》、《Journal of Traumatic Stress》、《Psych Journal》、《心理学报》和《心理科学进展》杂志编委。近5年主持和参与国家科技支撑计划、中国科学院重点部署项目、中国科学院对外合作重点项目、国家社会科学基金重大项目、国家自然科学基金委面上项目及教育部人文社会科学重点研究基地重大项目等10余项，在领域内国际重要期刊上发表SCI/SSCI论文80余篇，2014-2020年Elsevier中国高被引学者（心理学）。