膝关节镜手术联合针刀治疗早中期膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎疗效观察*

韩昶晓，田向东，王剑，朱光宇，谭冶彤，雷鸣，马晟，李述文，陈汉东，黄叶

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝关节最常见的退行性疾病，我国的发病率约为8.1%［1］。由于KOA引起膝关节的一系列病理反应，常诱发膝关节周围肌腱滑囊炎症，临床中以鹅足滑囊炎最常见［2］。膝关节镜技术目前广泛用于治疗早中期膝骨关节炎，通过清理膝关节内环境，能有效减轻膝关节疼痛，改善功能［3－4］。但关节镜无法干预鹅足等膝关节周围病变，且对膝关节内病变干预，会刺激膝关节周围组织，引发或加重鹅足处组织炎症、疼痛［5－7］，进而影响膝关节镜疗效与术后康复锻炼。

鹅足滑囊炎临床多采用中药热敷以及口服止痛药物保守治疗，但存在见效慢、疗程长、症状易反复等缺点。而对于行膝关节镜术后KOA合并鹅足滑囊炎患者，针刀能够快速减轻鹅足处疼痛及肿胀，使患者有效进行术后康复锻炼，减少对膝关节功能恢复的影响。本研究观察膝关节镜手术联合针刀治疗早中期KOA合并鹅足滑囊炎中的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年12月北京中医药大学第三附属医院治疗的早中期膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎患者80例，随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组男12例，女28例；年龄40～75（53.87±5.45）岁；病程（4.78±2.25）个月；K－L分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级21例，Ⅲ级8例；左腿19例，右腿21例。对照组男15例，女25例；年龄40～75（50.27±6.47）岁；病程（4.63±2.79）个月；K－L分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级19例，Ⅲ级13例；左腿17例，右腿23例。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 病例纳入标准①膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎患者；②Kellgren－Lawrence分级≤3级；③无严重屈曲与内外翻畸形；④均为单侧膝患病；⑤年龄40～75岁。

1.3 病例排除标准①伴有内侧副韧带损伤者；②入组前1个月内膝关节行针刀或相关治疗者；③局部皮肤溃破及严重糖尿病者；④合并有类风湿性关节炎、痛风性关节炎等其他骨病者。

1.4 治疗方法两组患者均给予膝关节镜手术治疗，手术均由同一名高年资医师完成。患者取仰卧位，常规麻醉、消毒铺巾，采用膝前内外标准入路，探查膝关节各间室；修整损伤撕裂的半月板，对狭窄的髁间窝进行成形，清除剥脱的软骨与游离体，对造成关节内卡压撞击的滑膜皱襞予以切除、对小范围的软骨全层缺损行微骨折术，充分灌洗后缝合。术后均给予常规镇痛、预防感染等治疗。

术后第3天，治疗组针对鹅足处给予针刀治疗。患者取仰卧位，于鹅足处找到压痛点，做标记并用2%碘酊及75%酒精常规消毒。用2%利多卡因注射液5 mL、生理盐水20 mL、曲安奈德注射液1 mL注射至鹅足滑囊、肌腱处。用针刀从鹅足痛点处进针，在鹅足联合腱处、鹅足滑囊、纤维软骨板处进行推铲、切割，以剥离增粗挛缩的鹅足肌腱与滑囊，使缝匠肌、股薄肌及半腱肌联合腱或纤维软骨板有明显松动感后拔出针刀。出针后，无菌敷料覆盖针眼，患者卧床休息2 h，每周治疗1次，共治疗3周。

术后第3天，对照组给予布洛芬缓释胶囊口服联合中药热敷治疗。口服药物为非甾体消炎药布洛芬缓释胶囊，每次0.3 g，日2次，共服用1周。中药热敷采用熏洗活血方：伸筋草30 g，透骨草30 g，海桐皮15 g，三棱15 g，莪术15 g，秦艽15 g，苏木15 g，红花15 g，木瓜15 g，怀牛膝15 g，川花椒15 g。装入纱布包，加水2 000 mL煮30 min，先用药蒸汽熏蒸患处20 min，待温度降至皮肤能耐受时，将毛巾浸湿与纱布包一同包裹患处，热敷1 h，每日2次，共治疗3周。

1.5 观察指标采用Lysholm评分评定膝关节功能恢复情况，包括跛行、绞锁、肿胀等，总分100分，分值越高，疗效越好。

运用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评定鹅足处疼痛，在纸上画一条10 cm直线，分成10等分，一端为0表示无痛，另一端为10表示剧痛，中间部分表示不同程度疼痛；0分：无痛；3分以下：有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛，并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有强烈的疼痛，难以忍受。评估时间为治疗前、治疗后1周、治疗后3周、治疗后8周。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，若样本参数服从正态分布且方差齐，组内多点比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用两独立样本t检验，若不服从正态分布则采用非参数秩和检验，计数资料采用χ2检验，均以α＝0.05作为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎患者治疗前后Lysholm评分比较具体结果见表1。

表1 两组膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎患者治疗前后Lysholm评分比较 （±s，分）

表1 两组膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎患者治疗前后Lysholm评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组同期比较，*P＜0.05

?

2.2 两组膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表2。

表2 两组膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎患者治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

表2 两组膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎患者治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组同期比较，*P＜0.05

?

2.3 两组膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎患者不良反应发生情况比较治疗组患者治疗后4周内均无感染、切口不愈合、针眼处渗出等不良反应。对照组患者治疗1周后有2例患者出现胃痛、恶心等不良反应，给予对症处理后缓解。

3 讨论

鹅足是缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱止点，位于膝关节内侧下方约5 cm处；在其肌腱下与胫骨内侧副韧带之间有一滑囊称鹅足滑囊。膝关节屈伸等反复应力刺激导致滑囊发炎、渗出、增生、粘连，临床上称之为鹅足滑囊炎［8］。由于KOA引起于膝关节内组织退变，进而影响膝关节周围组织，以致膝关节周围应力失去平衡，引发关节周围局部循环障碍，周围组织水肿、疼痛、活动受限等症状［9－10］，导致鹅足滑囊炎成为临床上常见的KOA并发症之一［2］。

关节镜是目前诊断和治疗KOA早中期病变的较理想手段，具有创伤小，恢复快，可操作性强等优点［3］。其通过清理膝关节内致病因子、修整内部结构，改善膝关节整体内环境，达到缓解症状的目的。本研究80例患者中，有69例行半月板修整，26例行髁间窝成型，11例取出游离体，44例存在运动轨迹对软骨造成破坏的滑膜皱襞，并予以清理，6例患者存在软骨小范围全层剥脱，并行微骨折术。术后Lysholm评分显著升高，表明膝关节功能均得到不同程度的改善。

大部分KOA患者经关节镜手术后早期膝关节内疼痛缓解明显，但膝关节周围疼痛常有加重趋势，尤以鹅足处为甚。这是由于关节镜仅解决关节腔内部问题，膝关节周围病变没有有效的治疗。其次，膝关节镜操作对膝关节内部的刺激进而影响到鹅足等周围组织，患者术后恢复期的步态、姿势使膝关节局部受力发生进一步改变等诸多原因，使鹅足处滑囊与肌腱炎症加重。鹅足是维持膝关节稳定的主要结构之一，鹅足处肌腱与滑囊的反复炎症反应，会影响膝关节稳定性［11］，两者互为因果，形成恶性循环［12］。

针刀作用于鹅足肌腱时，可剥离增粗挛缩的鹅足肌腱，松解周围组织粘连，剥离瘢痕，疏通经络，使气血畅通，达到“通则不痛”的目的［13－17］。作用于鹅足滑囊时，将滑囊壁切开，使滑液外流，降低囊内压，故能减轻疼痛［18］。

综上所述，膝关节镜手术清除了关节内的致病因子，有效改善关节功能，但不能解决鹅足处关节外病变，影响康复锻炼和膝关节功能恢复，针刀治疗能有效松解剥离鹅足处粘连挛缩的滑囊与肌腱，达到快速缓解患者鹅足处疼痛的目的，有助于患者术后膝关节功能恢复。