PFNA治疗老年性股骨粗隆间骨折的效果及临床预后分析

张煌煌

由于老年群体虽年龄增长骨质出现流失，骨强度、骨密度下降，在摔倒、跌倒时易发生骨折[1]。其中股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折类型，属于股骨近端骨折中最为常见的骨折类型[2]。对于此类骨折的治疗，手术治疗为首选方案，其中固定方式主要采用内固定方式，而内固定则主要是采用PFNA、DHS两种固定方案[3]。临床上两种固定方案的应用均较为常见，但在选择时存在一定争议。相关研究称DHS是一种专为股骨粗隆间固定定制的固定物，其技术应用成熟，操作简单，能够为复位固定股骨粗隆间骨折提供足够的支撑[4]。但也有临床报道显示，对于不稳定尤其是后内侧皮质存在粉碎、缺损的骨折患者，采用DHS进行固定有失败的风险[5]。PFNA是一种新型髓内固定方案，其优势是杠杆力臂短，抗剪切力作用强，具有固定稳定性好，符合人体工程力学的优点[6]。本次研究对两种内固定方式的临床应用情况进行对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2015年4月-2019年4月收治的老年性股骨粗隆间骨折86例，纳入标准：（1）完善X线、CT等影像学诊断，符合股骨粗隆间的骨折标准；（2）拟行手术治疗。排除标准：（1）合并全身性疾病；（2）恶性肿瘤患；（3）多发性髋关节骨折；（4）心肝肾等功能障碍；（5）术后随访期间失联、脱落。以抽签法将其随机分成两组，各43例。其中对照组：男16例，女27例；年龄60～84岁，平均（70.36±4.83）岁；骨折原因：摔倒跌倒35例，交通事故6例，其他2例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型21例。观察组：男14例，女29例；年龄60～86岁，平均（71.06±4.90）岁；骨折原因：摔倒跌倒34例，交通事故5例，其他4例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型19例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者自愿同意参与研究，签署知情同意书；伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用DHS固定治疗，手术在全麻或硬膜外麻醉下完成，取平卧位，将患者健肢外展。手术时在患者股骨大粗隆肩部作切口，切口直至股骨上段，通常在13～15 cm，以切口暴露股骨大粗隆及股骨上端，行切开复位。然后在X线的引导下置入拉力螺钉导针，三联钻骨髓，依据患者实际情况，选择长度适宜的拉力螺钉和配套钢板，固定牢固后，冲洗切口及术区，完成手术。

1.2.2 观察组 采用PFNA固定治疗，手术在全麻或椎管内麻醉下完成，患者取仰卧位，在C臂的引导下对患者进行骨折复位治疗，保持患者与躯干正常的生理曲度，在完成复位后。于股骨大粗隆顶端上方作纵形切口，使大粗隆顶点位于切口中央或稍微偏向前外侧，长度为4～5 cm，在X线引导下插入导针并确认导针位于髓腔内，顺着导针并使用钻扩大成型股骨近端，沿着导针将PFNA主钉插入髓腔内。使用瞄准器向股骨颈打入导针，在X线透视下调整导针位置（正位：使其处于股骨颈中轴线或偏下；侧位：位于股骨颈中心区），测量螺旋刀片的长度，完成扩孔，击打螺旋刀片至深处，固定好远端锁螺钉并拧入主钉尾帽。确定固定效果，冲洗患者切口及周边，无异常后结束手术，缝合切口。

1.3 观察指标及评价标准

（1）记录对比两组患者的手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间。（2）以髋关节Harris评分对患者髋关节功能恢复情况进行评价，该量表包括疼痛、功能、畸形、活动度3个方面，得分越高表明患者的髋关节功能越理想。（3）记录对比患者术后并发症发生情况，包括髋内翻、螺钉切割或穿出股骨头、感染等。

1.4 统计学处理

应用统计学软件SPSS 22.0对资料进行分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术基本情况对比

观察组患者手术时间、术后骨折愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者手术基本情况对比 （±s）

表1 两组患者手术基本情况对比 （±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）骨折愈合时间（周）观察组（n=43） 66.23±14.32 102.15±21.36 14.36±2.48对照组（n=43） 75.69±15.18 123.48±20.69 16.13±3.47 t值 2.973 4.692 2.721 P值 0.004 0.000 0.008

2.2 两组患者髋关节Harris评分对比

观察组术后3、6、12个月髋关节Harris评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者髋关节Harris评分对比 [分，（±s）]

表2 两组患者髋关节Harris评分对比 [分，（±s）]

组别 术后3个月 术后6个月 术后12个月观察组（n=43） 56.15±9.47 65.91±9.12 75.76±7.48对照组（n=43） 50.06±10.69 60.72±10.64 70.63±8.45 t值 2.796 2.429 2.981 P值 0.006 0.017 0.004

2.3 两组患者术后并发症发生情况对比

观察组术后髋内翻、螺钉切割或穿出股骨头、感染等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况对比 例（%）

3 讨论

采用手术治疗老年性股骨粗隆间骨折目前已成为临床的共识，而基于老年患者的生理特点，在手术上应选择手术时间短、暴露少、创伤小的术式[7]。最具代表性的是DHS和PFNA两类，其中DHS是一种技术成熟的固定方案，能够为股骨粗隆间骨折的固定提供强有力支撑[8]。由于该方案应用技术成熟，操作简单，目前广泛地应用于股骨粗隆间骨折的治疗中。但金枫等[9]指出DHS治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折，有20%～30%的失败率，术后出现髋内翻的风险也较大；而在孙伟光的报道称[10]，DHS不适合不稳定股骨粗隆间骨折患者使用，采用DHS术后出现螺钉松动、钢板断裂、愈合不良的风险较大。

PFNA是近年出现的一种新型髓内固定方案，相较于DHS的稳定性更佳。PFNA采用防旋螺钉设计，能极大提高固定效果，增强抗压、抗剪切力、防旋的作用，并在主钉采用特殊凹槽设计，能降低应力集中而导致再骨折的风险[11]。PFNA适用于老年尤其是合并骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者，相较于PFN的固定系统保留了其优点，改进了受力情况，并采用单枚螺旋刀，使骨质在进针前得到挤压，最大程度减少骨质的损伤，有助于患者的术后康复[12]。在手术操作上，PFNA采用股骨大粗隆顶点进针，并且无须扩孔，其手术操作更为简单，有效改善患者的暴露情况，使术后并发症风险降低。

本次研究结果显示，观察组手术时间、术后骨折愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，说明相较于DHS，采用PFNA更有助于患者的骨折愈合。并且观察组患者术后3、6、12个月的髋关节Harris评分高于对照组（P＜0.05），还提示PFNA固定有利于患者关节功能的重建和恢复。而观察组患者术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明采用PFNA还能降低手术创伤，降低术后并发症的发生。

综上所述，采用PFNA治疗老年性股骨粗隆间骨折，其优势是手术创伤小，术后骨折愈合快，并且能促进髋关节功能的恢复，使手术并发症降低。