Neuroform支架治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的临床研究＊

陈林坤 唐永刚 潘泓华 蒋邦治 黄丽祯 吴霖浦

颅内动脉粥样硬化狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）主要是指各种因素共同作用下引起颅内动脉狭窄，造成病变动脉供血区域出现引发脑梗死与短暂性脑缺血发作。相关研究表明，当颅内动脉狭窄率上升10%后，脑梗死发生风险则会提高25%左右[1]。因此，对于ICAS患者积极开展有效的医学干预对预防脑梗死及降低病死率尤为关键。Jankowitz等[2]研究将Neuroform支架用于治疗颅内动脉瘤，发现相比起Wingspan支架治疗可更有效地防止穿支闭塞的发生，主要是Neuroform支架通过微导管输送，支架柔软度更高，在输送过程减少对血管造成的牵拉，从而避免血管内膜损伤。为此，本次研究对症状性ICAS应用Neuroform支架治疗的安全有效性展开相应分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院神经内科2018年1月-2020年3月接收的65例颅内动脉粥样硬化性狭窄患者（共66个靶病变血管）临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）术前脑血管造影（DSA）证实颅内动脉狭窄率超过70%；（2）经头颅磁共振或CT成像明确颅内狭窄动脉为本次发病责任血管；（3）磁共振灌注成像显示责任狭窄血管供血区存在灌注不足；（4）发病时间≥2周；（5）符合文献[3]2018年版《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》诊断标准；（6）经强化药物治疗后仍存在短暂性或非致残性缺血性脑卒中。排除标准：（1）预估生存时间＜12个月；（2）考虑病因为动脉炎、烟雾病；（3）伴动脉瘤、颅内肿瘤及动静脉畸形；（4）重要脏器如心、肾及肺等有严重器质性病变；（5）病变血管末次卒中已引起大面积脑梗死或mRS评分＞2分；（6）既往明确有颅内出血或颅内外科手术史。其中男38例，女27例；年龄56～75岁，平均（65.34±6.17）岁；短暂性脑缺血发作20例，脑梗死45例；体质量指数（BMI）20～28 kg/m2，平均（23.26±3.16）kg/m2；合并症：冠心病22例，高血压38例，脂代谢异常13例，糖尿病12例；吸烟史41例，饮酒史19例；66个靶病变血管位置：前循环41个（颈内动脉颅内段7个、大脑中动脉34个），后循环25个（椎动脉V4段9个、基底动脉16个）；狭窄血管分型MORI：A型11例，B型36例，C型19例；脑血管病末次发作到支架置入时间15～40 d，平均（15.06±6.11）d。患者均自愿参与研究且签署诊疗知情同意书，研究通过院内伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入选患者均在术前应用头颅CTA、CT、全脑血管造影明确颅内病变血管表现、梗死范围。患者在手术前需连续服用硫酸氢氯吡格雷片5 d，1次/d，75 mg/次；阿伐他汀钙片1次/d，40 mg/次，术前连续服用至手术当日；阿司匹林肠溶片1次/d，0.1 g/次，术前连续服用至手术。按患者身体情况给予降血糖、控制血压等治疗。同时将手术过程、疗效及风险为患者及其家属讲解，获得其配合。

1.2.2 Neuroform支架手术操作 连接心电监护仪密切监测患者的生命体征，行全身麻醉，右侧股动脉穿刺成功后置入动脉鞘（6或者8F），予全身肝素化，在泥鳅导丝引导下将导引导管（6或者8F）置于颈内动脉C1或者椎动脉V2段末端。路径迂曲、不稳定材料难以到位时可使用中间导管，在路径图引导下，将Synchro微导丝（直径0.035 cm，长200 cm）通过狭窄段，引入Echelon 10微导管并置于狭窄远端，撤出微导丝。将Synchro交换导丝（直径0.035 cm，长300 cm）头端处理为“J”形状，减少术中导丝移动穿破血管的风险，经微导管置入交换导丝，并交换撤出微导管。根据血管病变狭窄长度选择合适的扩张球囊，在路径图引导下，沿着交换导丝置入预扩张球囊于狭窄处进行扩张。造影明确狭窄明显改善后，将Echelon 10微导管头端经交换导丝放置于狭窄远端，通过微导管引入Neuroform支架，定位准确后释放Neuroform支架（由美国Stryker Neurovascular公司生产），使支架完全覆盖住狭窄处，支架两端需＞狭窄处3 mm。等待10 min后行造影检查，明确无异常后撤出导管系统，拔鞘，结束手术。

1.2.3 术后处理与随访 术后需连续皮下注射低分子肝素钠3 d，继续口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg/次，阿司匹林肠溶片0.1 g/次，阿伐他汀钙片40 mg/次，均为1次/d，连续服用6个月，之后长期服用阿托伐他汀钙片（20 mg/次，1次/d）及1种抗血小板聚集药物，同时规范控制血糖、血压等危险因素。术后随访由一名神经介入医师搜集临床及影像学资料，包括面对面、电话或视频方式，术后1、3个月进行常规资料随访，6个月复查DSA，若患者拒绝可以进行CTA检查，了解支架状态。

1.3 观察指标及评价标准

（1）颅内动脉支架手术置入情况：在目标血管内准确放置支架，且狭窄程度下降至40%以下则为成功；血管狭窄率：经DSA检查比较术前与术后责任血管狭窄程度。（2）疗效评价：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS，满分42分，分数越高损害越严重）评分和mRS评分（满分6分，越低表示个人生活能力越佳）评估神经功能缺损与个人生活活动能力，分别在术前及术后1、3、6个月进行评价。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内动脉支架手术置入情况

65例患者均成功置入Neuroform支架，手术成功率为100%。术后DSA显示血管狭窄率为（15.66±3.15）%，明显低于术前的（80.36±7.13）%，差异有统计学意义（t=66.920，P＜0.001）。

2.2 手术前后NIHSS评分、mRS评分比较

术后1、3、6个月患者NIHSS评分、mRS评分均显著低于术前（P＜0.05），见表1。

表1 65例患者手术前后NIHSS评分、mRS评分比较 [分，（±s）]

表1 65例患者手术前后NIHSS评分、mRS评分比较 [分，（±s）]

时间 N I H S S评分 m R S评分术前 6.6 7±2.3 6 2.0 1±1.1 6术后1个月 5.7 6±2.0 3 1.5 4±0.4 0术后3个月 4.2 9±1.9 2 1.0 6±0.2 8术后6个月 2.7 5±0.7 6 0.9 8±0.4 3 F值 5 7.3 9 0 3 3.5 0 0 P 值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.3 安全性评价

术后住院期间发生脑桥梗死患者1例（1.54%），为基底动脉支架置入患者，考虑为术中穿支闭塞；症状性脑出血1例（1.54%），为大脑中动脉支架置入患者，考虑为高灌注性脑出血。术后完成影像随访51例，随访时间6个月，完善DSA者31例和CTA者20例。随访期间共发生2例并发症，包括再发脑卒中1例（1.54%），考虑为支架再狭窄后低灌注分水岭梗死；支架内再狭窄1例（1.54%），再狭窄程度为60%，患者继续强化药物治疗再定期复查DSA，总并发症发生率为3.08%。

2.4 典型病例

病例1，患者男性，70岁，因“发作性右侧肢体麻木20 d”入院就诊，入院神经系统体格检查无异常，入院改良Rankin量表评分0分。术前DSA检查明确为左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，见图1a，狭窄长度9.0 mm，狭窄率为90.0%，狭窄处弯折且有细小穿支，狭窄近端正常血管直径2.4 mm，Mori分型为B型，拟行左侧大脑中动脉M1段Neuroform EZ支架PTAS。术后即刻DSA可见狭窄明显改善，分支良好，无残余狭窄，见图1b。术后8个月DSA示血管通畅良好，未见再狭窄，见图1c，患者症状未见复发。

图1 左侧大脑中动脉M1段重度狭窄患者置入Neuroform支架手术前后影像学检查

病例2，患者男性，68岁，因“头晕、发现基底动脉狭窄1年”入院就诊。入院神经系统体格检查正常，入院改良Rankin量表评分为1分，术前DSA发现基底动脉中段重度狭窄及左侧小脑下后动脉起始部重度狭窄，见图2a，基底动脉狭窄有8.0 mm，狭窄率80.0%，右侧小脑下前动脉从狭窄处发出，狭窄近端正常血管直径3.8 mm，Mori分型为B型，拟行基底动脉PTAS手术。术后即刻DSA可见基底动脉通畅，分支良好，残余狭窄率10%，见图2b。术后患者未见不适，头晕症状改善。术后6个月DSA可见基底动脉通畅未见再狭窄，见图2c。

图2 基底动脉中段重度狭窄患者Neuroform支架置入术前后影像学检查

3 讨论

现阶段临床治疗ICAS疾病主要包括外科血管搭桥手术、保守药物干预及血管内支架介入等方式。保守药物治疗多是通过调血脂、抗凝、抗血小板积聚及改善微循环等，但难以控制卒中发病率，无法获得理想疗效；血管搭桥术由于存在创伤性大、并发症多等高危因素，使得临床应用受到一定限制[4-6]。血管内支架介入是基于保守治疗与血管搭桥手术上更为安全有效的一种治疗措施，李鑫等[7]研究证实，通过支架手术治疗患者手术成功率达到100%，并且颅内动脉狭窄率由术前的（81.4±10.2）%降至术后的（18.3±6.4）%。这表明支架治疗可有效预防近期支架内发生再狭窄，同时可获得治疗效果较为理想。

脑动脉血管弹性层不足、血管壁薄，缺乏邻近组织支撑，并且血管路径复杂、弯曲，穿支血管分布多且少数血管成角较大，使得脑动脉支架成形术并发症较多[8-9]。因此，在选择支架类型需要确保有效性及安全性。目前适用于血管内支架介入手术的Enterprise支架、Wingspan支架、Solitaire支架、Neuroform支架等[10-11]。本次研究采用的是Neuroform支架，手术成功率为100%，由此说明具有一定的可行性，作为第五代颅内动脉瘤辅助治疗支架，具有适应性佳、置入成功率高等优点，同时在支架直径上选用了比病变血管直径＞0.5 mm的支架，可尽可能减少血管刺激，避免发生内膜过度增生。本研究中通过安全性分析发现，术后并发症发生率为6.15%，考虑可能与患者身体个体差异有关，但相对而言，该治疗方式安全性确切。Neuroform支架未与输送系统连接，可通过微导管是否具有良好的通过性，尤其是对于狭窄动脉支架在2 mm以下的患者，能够有效防止支架在经过狭窄病变处时损伤到血管壁、动脉硬化斑块等，并且该支架为自膨式，在扩张球囊后可避免斑块进一步脱落、疑问及血管损伤，进而减少急性血栓发生的风险[12-13]。本次研究中患者术后狭窄率明显下降，且随访期间的NIHSS及mRS评分均比术前低，这表明该治疗方式有助于改善神经功能缺失症状，提高生活能力，降低术后发生血管再狭窄情况。究其原因为：Neuroform支架4个铂金标记在支架两端处，通过DSA透视可清晰地观察到显影，在定位与释放相比起其他支架更为简便，其材质为镍钛合金，在MRI检查时安全性极高，不会出现金属伪影，后续影像学检查便利性高，可有效地为患者调整干预方案，进而改善预后。

综上所述，Neuroform支架治疗症状性颅内动脉硬化狭窄具有较好的有效性及安全性。但由于本研究为单中心、小样本量、回顾性研究，存在一定的选择性偏倚，结果仍需多中心随机对照研究进一步验证。