膝关节单髁置换术和全膝置换术对膝关节内侧间室骨关节炎的近期疗效比较

韦朝喜 李富明 彭伟秋 丘立标 韦钊岚 韦宝琛

膝关节骨关节炎在骨科临床中比较常见，发病率相对较高，可引起不同程度的疼痛感，造成关节活动受限[1]。膝关节骨关节炎晚期若治疗不及时，患者不仅要遭受病痛折磨，其日常生活也会受到影响。人工全膝关节置换术能够解决大部分终末期膝关节病变，但临床中并非所有需关节置换手术治疗的膝关节疾病都出现了三个间室的病变，对于只局限于一个间室病变的膝关节骨关节炎患者，一般不需要进行全膝关节置换术治疗，只需对病变部分进行治疗，采用单髁置换，可以最大限度保留关节内部韧带等自身结构，关节功能可得到一定保护[2-3]。膝关节单髁置换术是一种技术相对成熟的新型关节外科微创手术，主要是利用人工单髁膝关节替代病变关节软骨、半月板，保留正常的关节韧带及其他组织。本研究回顾性分析45例行膝关节单髁置换术和42例行全膝关节置换术的膝关节内侧间室骨关节炎患者，通过收集围手术期指标、随访指标比较两种手术方式的优缺点，为选择更优的手术方式提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月-2019年12月本科室87例膝关节内侧间室骨关节炎行膝关节单髁置换术或全膝关节置换术的患者纳入本研究。（1）纳入标准：①经诊断明确为膝关节内侧间室骨关节炎，内侧间隙明显狭窄，外侧间隙正常。②治疗方式为膝关节单髁置换术或全膝关节置换术。（2）排除标准：①膝关节两个或两个以上间室骨关节炎。②合并有膝关节韧带损伤。③存在严重感染性疾病。④有凝血障碍。⑤精神异常。按手术方式分为两组：对照组42例行全膝关节置换术，男22例，女20例，年龄59～78岁，平均（68.27±1.26）岁；观察组45例行膝关节单髁置换术，男23例，女22例，年龄60～76岁，平均（68.09±1.41）岁；两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。且本研究经柳州市人民医院伦理委员会批准后开展。

1.2 方法

对照组用全膝关节置换术（Zimmer全膝关节假体），对其进行硬膜外麻醉，上充气止血带。患者取仰卧位，在膝关节正中间取纵向切口，长度为11～15 cm，逐层切开皮下组织、深筋膜后，取内侧髌旁入路进入关节腔并充分暴露，切除部分髌下脂肪垫，适当松解周围紧张的韧带，外翻髌骨，切除残余的半月板以及前后交叉韧带，咬除增生的骨赘，极度屈曲膝关节以充分显露股骨内外髁和胫骨平台。在股骨侧进行髓内定位，在后交叉韧带上止点前方约1 cm、髁间窝正中略偏内侧几毫米处行股骨髓腔开孔，精确安装股骨远端截骨导向器，以5°～7°外翻角行股骨远端截骨。更换四合一截骨导向器并予3°外旋位安置，行前后方及前后斜面截骨。最后行髁间截骨。在胫骨侧使用髓外定位，将髓外定位器垂直于胫骨解剖轴并适度后倾3°～5°固定，然后行胫骨侧截骨。将髌骨适当修整成形。安装胫骨和股骨假体试模，检查并确保其匹配度、关节活动度、稳定性以及下肢力线良好，然后对伤口及截骨面进行脉冲冲洗，完成假体安装，冲洗关节，做好常规止血处理，留置引流管，缝合手术伤口。本组所有患者均不实施髌骨置换处理。

观察组用膝关节单髁置换术（Oxford活动平台单髁假体），行硬膜外麻醉，上充气止血带。患者取仰卧位，患肢置于特定的下肢托架上，小腿自然下垂，呈屈髋屈膝位，膝关节呈90°屈曲，在髌骨及髌韧带内侧缘作长7～9 cm斜形切口，逐层切开皮下组织、深筋膜，切开关节囊，进入关节腔，拉钩牵开并翻转髌骨，对髌骨关节、外侧间室、交叉韧带等结构进行查看，排除单髁置换禁忌，切除部分脂肪垫、内侧半月板，清除关节周缘及髁间窝骨赘，充分暴露膝关节，在胫骨侧进行髓外定位，置入胫骨导向器并与胫骨长轴平行，行胫骨平台截骨，切除厚度为胫骨磨损最深处下方2～3 mm。在股骨侧进行髓内定位，在后交叉韧带上止点前方约1 cm处开髓，插入股骨髓内定位杆固定，将膝关节维持屈曲90°固定，在股骨内髁中央安装合适的股骨截骨导向器，确保其在冠状面与矢状面始终与髓内定位杆平行，通过股骨截骨导向器进行股骨后髁及股骨远端截骨。平衡膝关节屈伸间隙后，在胫骨上开槽。清理关节后方，对骨组织边缘处适当进行修整，清理骨碎屑。置入胫骨及股骨假体试模并检测膝关节的松紧度及稳定性确定无误，对伤口及截骨面进行脉冲冲洗，选择合适假体完成安装，对手术部位进行冲洗，止血，放置引流管，逐层缝合手术伤口。

1.3 观察指标及评价标准

（1）两组手术相关指标对比。主要有手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。（2）两组术后膝关节功能及屈伸活动度对比。用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）和膝关节屈伸活动度（ROM）对两组患者术后7 d，1、3个月及6个月的关节功能及活动度进行评价，数值越高，表示关节功能及活动度越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

经治疗，观察组手术指标优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较 （±s）

表1 两组手术相关指标比较 （±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 住院时间（d）观察组（n=45） 70.10±3.62 90.11±8.32 122.64±12.63 9.01±1.43对照组（n=42） 80.43±7.82 95.31±8.60 153.32±14.54 11.32±1.52 t值 7.893 2.866 10.526 7.304 P值 0.006 0.039 0.001 0.009

2.2 两组膝关节功能及屈伸活动度对比

两组术前HSS评分与ROM差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗，观察组术后7 d，1、3个月的HSS评分及ROM均优于对照组（P＜0.05），两组术后6个月HSS评分与ROM差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，两组术后7 d HSS评分与ROM均与术前差异无统计学意义，但观察组术后1个月开始HSS评分与ROM均显著优于术前，对照组术后3个月开始HSS评分显著优于术前，术后6个月ROM显著优于术前，见表2。

表2 两组膝关节功能及屈伸活动度对比 （±s）

表2 两组膝关节功能及屈伸活动度对比 （±s）

HSS（分）术前 术后7 d 术后1个月 术后3个月 术后6个月观察组（n=45） 61.32±4.67 63.41±3.62 80.31±3.42* 85.22±3.53* 88.26±2.32*对照组（n=42） 62.09±3.83 57.82±4.63 67.52±4.13 76.24±4.41* 85.12±2.03*t值 0.139 4.332 10.379 11.691 2.178 P值 0.867 0.016 0.001 0.001 0.076组别

表2 （续）

2.3 典型病例

患者，女，67岁，左膝内侧间室骨关节炎，内侧关节间隙明显狭窄。图1中a、b显示患者左膝内侧间室骨性关节炎，内侧关节间隙明显狭窄，外侧关节间隙正常；c提示患者左膝外侧关节间隙保持打开状态，内侧关节间隙也可以打开至正常状态；d、e显示患者术后假体位置良好，见图1。

图1 典型病例X线片

3 讨论

当前，临床中关于膝关节内侧间室骨关节炎的手术治疗方式存在一定争议。单髁膝关节置换手术属于微创手术，与全膝关节表面置换手术相比，其具有创伤小、运动功能恢复快、术后关节自我感觉良好等优点，特别适合骨关节炎较为局限，年龄小于65岁且需要恢复运动能力的膝关节病患者[4-5]。对于高龄骨关节炎患者，单髁置换手术因为创伤小、并发症少、手术安全性高于全膝关节表面置换术，也是理想的选择[6-7]。

本研究主要比较膝关节单髁置换术和全膝置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的近期疗效。研究结果显示，单髁膝关节置换术的观察组其手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均少于全膝关节置换术的对照组，提示单髁膝关节置换手术具有手术便捷、创伤少、恢复快的特点。单髁膝关节置换手术治疗膝关节内侧间室骨关节炎，手术创伤性小，截骨部位在股骨内髁、胫骨内侧，通过置换假体，保留了膝关节的多数骨量及交叉韧带[8]。单髁膝关节置换手术造成的创伤比较小，所以患者术后无严重疼痛感，术后第2天可获得良好的膝关节活动，也可下床进行适量活动[9]。全膝关节置换术也是一种比较常用的手术，主要适用于膝关节有严重内翻或者外翻畸形者，或者存在严重骨性关节炎者[10]。全膝关节置换术的创伤较单髁置换术大，需要同时置换膝关节内外侧间室，患者术后恢复较慢。两种手术相比较而言，膝关节单髁置换术的患者，其术后膝关节活动度、本体感觉更好[11-12]。另外，本研究结果显示，观察组术后1个月开始HSS评分与ROM均显著优于术前，而对照组需术后3个月后HSS评分才显著优于术前，且术后6个月ROM才显著优于术前。而且提示观察组7 d，1、3个月的HSS评分及ROM均优于对照组（P＜0.05）。提示单髁膝关节置换手术患者的膝关节功能的恢复速度比全膝关节置换术快，且患者膝关节活动度更大，患者恢复后，步态更接近正常膝关节，手术效果良好，有利于患者术后快速恢复。不过两组术后6个月HSS评分与ROM无显著差异（P＞0.05），提示两种手术均具有较好的中期效果。

综上所述，对膝关节内侧间室骨关节炎患者实施单髁膝关节置换手术，可最大限度地保留骨量、前后交叉韧带、髌骨关节以及对侧间室的正常结构，能较好地改善患者膝关节功能及活动度，具有手术创伤小、手术时间短、术后康复快等优点，近期疗效优于全膝关节置换术，手术各项指标良好，可推广。其远期疗效有待进一步长期随访观察及研究。