养老机构志愿者预立医疗照护计划培训内容的构建

朱佳露，牟绍玉，黄雨萱，喻秀丽，童立纺，何海燕

(1.重庆医科大学 护理学院，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院 青杠老年护养中心，重庆 402761)

预立医疗照护计划(advance care planning，ACP)是支持具有决策能力的成人理解并分享其价值观、生活目标及医疗照护意愿的过程[1]。养老机构老年人健康问题突出且临近生命终点，亟需“优逝”服务[2-3]，而ACP可帮助老年人接受符合自己意愿的医疗照护[4]，提高老年人临终生活质量[5]，缓解家属和医护人员的临终决策伦理负担[3]，是提高养老服务质量的关键环节。目前，我国养老机构老年人对ACP认知不足，以致影响其ACP接受度[2]，因此对其进行ACP推广至关重要。研究[6]表明，志愿者可以担任ACP推广者，提高老年人ACP利用率，使老年人获得生命关怀[7]，改善医护人员因工作繁忙而无暇推行ACP的困境[8]。然而志愿者需通过专业培训，以树立正确的生命价值观、掌握ACP相关知识与沟通技能，方能提供优质的ACP服务[7,9]。部分国家已开展了志愿者ACP培训研究[10-11]，但培训内容不够全面、详细[6]。我国养老机构虽常有志愿者参与老年照护，且部分志愿者已参与ACP推广[7]，但尚未开展养老机构志愿者ACP培训。确定培训目标和内容是开展培训的前提条件，Bloom目标教学理论将教育目标分为认知、情感及技能3大领域，具有较强的科学性及系统性，为培训内容设计提供了基本依据，其在教育领域应用广泛[12]。本研究基于Bloom目标教学理论构建符合我国文化背景的养老机构志愿者ACP培训内容，旨在为养老机构志愿者ACP培训提供参考。

1 资料与方法

1.1 拟定养老机构志愿者ACP培训内容初稿

1.1.1 文献分析 以“advance care plan*/advance care directive*/advance health plan*/advance healthcare plan*/advance health care plan*/advance health care directive*/advance healthcare directive*/advance directive*/advance end of life plan*/advance medical plan*/living will*，volunteer*/peer*/lay/navigator*/unpaid/ambassador*”为关键词在英文数据库PubMed、Embase、Medline、Web of Science、CINAHL中检索。以“预立医疗/预先医疗/预设医疗/预先护理计划/预先指示/生前预嘱/生前遗嘱/医学预嘱，志愿者/义工”为关键词在中文数据库维普资讯、万方数据、中国知网及中国生物医学文献服务系统中检索。检索时限为建库至2020年6月1日，并以滚雪球方式补充文献。同时参考美国安宁缓和医疗组织、英国临终关怀院、台湾安宁照顾基金会及北京生前预嘱推广协会等国内外ACP推广组织官网上提供的志愿者ACP培训资料。

1.1.2 半结构式访谈 培训需求从学习者、社会需求及学科专家三方面收集信息[13]。因此，本研究采用目的抽样，于2020年7-9月纳入参与过ACP推广的养老机构志愿者3名、参与过ACP讨论的养老机构老年人2名及其家属3名、从事养老机构ACP推广研究的专家4名、养老机构志愿者培训管理人员2名进行培训需求访谈。志愿者访谈提纲的具体内容包括其推广ACP的经历、ACP推广过程中的困难/困惑、期望的培训内容和形式等。老年人及家属访谈提纲的具体内容包括其与志愿者讨论ACP时的体验、对志愿者进行ACP推广的建议等。专家及志愿者培训管理人员访谈提纲的具体内容包括志愿者推行ACP的现况、志愿者ACP培训应包含的内容等。访谈结束后24 h内将录音转为文字，运用主题分析法进行资料分析，信息饱和时停止访谈。

1.1.3 专家小组会议 邀请5名来自养老机构的安宁缓和医疗领域专家参加小组会议。专家结合我国文化背景和养老机构志愿者实际工作情况，基于文献分析和访谈形成培训内容条目池，充分考虑各条目的科学性和实用性，依据Bloom目标教学理论，将培训内容按照认知、情感及技能目标进行归类划分并补充，以形成培训内容初稿。

1.2 Delphi专家函询

1.2.1 设计函询问卷 函询问卷共包括4部分：填写说明、专家基本信息调查表、正文和专家熟悉程度及判断依据调查表。正文包括培训内容初稿、Likert 5级评分及修改意见栏。

1.2.2 遴选专家 遴选标准：(1)本科及以上学历；(2)副高级及以上职称；(3)具有10年及以上安宁缓和医疗、心理学领域的工作或研究经验；(4)自愿参与本研究。

1.2.3 实施函询 2020年10-12月，以电子邮件形式共进行了2轮专家函询，专家均在1周内回复。第1轮问卷回收后，研究小组结合重要性赋值均数≥4.00且变异系数<0.25的条目筛选原则[14]及专家意见，从科学性、重要性和可行性等角度讨论后修订条目，并据此形成第2轮函询问卷。间隔1个月后进行第2轮函询。问卷全部回收后，统计分析结果表明专家意见趋于一致即结束函询。

1.3 统计学处理 采用Excel 2016、SPSS 22.0、SPSSAU统计软件进行数据分析。专家基本情况的计量资料用均数±标准差描述，计数资料用频数、构成比描述。专家对各条目的重要性评分用均数、标准差、变异系数和权重描述。计算专家积极系数、权威系数及意见协调程度。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训内容初稿构建 文献分析共检索到1035篇文献，排除重复、主题不符、会议论文及评论信件类文献，最终纳入志愿者ACP培训相关文献10篇，通过反复整理、分析和讨论后提取出32个条目。半结构式访谈共得到14份访谈稿，归纳出ACP相关知识、ACP沟通技巧、团队协作及心理疏导4个主题，总结出20个条目，新增2个条目。专家小组依据Bloom目标教学理论对基于文献分析和访谈形成的条目池进行归类及修订，构建了包括3个一级条目、6个二级条目及36个三级条目的培训内容初稿，并以此进行Delphi专家函询。

所谓的高速公路沥青路面双层摊铺技术就是指利用不同配比的沥青材料分别摊铺在上下层结构中，利用下层沥青材料的余热来加热上层沥青材料，实现对上层沥青材料的高温处理，进而提高整个沥青路面的施工质量。在高速公路沥青路面的施工过程中采用双层摊铺技术一方面可以改善整体沥青路面的粘结性，延长高速公路上层结构的冷却时间，进而延长了道路沥青材料优良性能维持的时间，满足了现代化交通运行的要求，另一方面可以提高道路施工效率，极大的降低施工成本，该技术具有非常好的使用价值以及推广潜力。具体运用该技术时一定要注意当铺设上层结构时要确保上下层结构机械碾压程序的同步进行，只有这样才能保障道路施工质量，实现施工效率的提高。

2.2 Delphi函询结果

2.2.1 专家一般资料 函询专家共15名，来自北京、广东等9个省市；其中男4名，女11名；年龄(48.93±7.16)岁；工作年限(16.67±7.34)年；正高级职称7名，副高级职称8名；硕士及以上学历11名；安宁缓和医疗专家13名，心理学及志愿者教育专家各1名。

2.2.2 专家积极性、权威程度、意见协调程度 专家积极性用问卷有效回收率和专家意见提出率表示。两轮问卷有效回收率均为100%，两轮专家意见提出率分别为67%和13%，提示专家积极性较高。专家权威程度用权威系数表示，权威系数=(熟悉程度系数+判断依据系数)/2；两轮专家熟悉程度系数均为0.840，两轮专家判断依据系数分别为0.887和0.893，两轮专家权威系数分别为0.864和0.867，说明专家权威性较高。专家意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示，两轮变异系数分别为0～0.327和0～0.113，两轮肯德尔和谐系数分别为0.250和0.262(均P<0.01)，表明专家意见协调一致。

2.2.3 条目修订情况

2.2.3.1 第1轮函询 结合条目筛选原则、专家意见及课题组讨论，修订1项二级条目：将“志愿者自我调适技巧”的表述改为“志愿者心理调适技巧”。修订10项三级条目： “ACP提出的背景”与“ACP的国内外发展现况”有重复内容，采纳专家意见予删除；将“ACP的概念”、“ACP与安宁缓和医疗的关系”和“ACP与预立医疗指示的关系”合并为“ACP相关概念”；“ACP的理论基础”重要性赋值均数<4.00，予删除；将“ACP相关的伦理”与“ACP相关的法律”合并为“ACP相关的伦理与法律”；将“向其他学科团队成员寻求帮助的时机”改为“向其他学科团队成员寻求帮助的时机与途径”；“延长生命照护的体验”重要性赋值均数为4.00，但变异系数>0.25，采纳专家意见将其纳入“终末期医疗照护种类”中；将“引导人生回顾”与“促进医疗照护意愿表达”合并为“引导人生回顾及医疗照护意愿的表达”；专家指出“引出预立医疗指示”概念界定不清，因预立医疗指示与生前预嘱在我国尚存在理解分歧和概念的混淆[15]，而北京生前预嘱推广协会推出的生前预嘱文本既符合我国民众阅读习惯，又能帮助个人表达医疗意愿，并具有指引临床实践的功能[16]，故将此条调整为“引出生前预嘱”；将“ACP讨论结束时机”并入“志愿者行ACP讨论的原则与注意事项”中；将“如何应对老年人及家属ACP讨论中的负性情绪”改为“老年人及家属ACP讨论中负性情绪的调控”。

2.2.3.2 第2轮函询 采纳专家意见修订2项三级条目的表述：将“引导人生回顾及医疗照护意愿的表达”改为“启发人生回顾及医疗照护意愿的表达”；将“志愿者行ACP讨论的原则与注意事项”简化为“志愿者行ACP讨论的注意事项”。最终构建的培训内容包括3个一级条目，6个二级条目及28个三级条目。见表1。

表1 养老机构志愿者ACP培训内容函询结果

3 讨论

3.1 养老机构志愿者ACP培训内容构建的意义 志愿者进行ACP推广，可提高老年人ACP利用率、为老年人提供生命关怀，可节约机构ACP推广成本、增加机构文化内涵，也有助于自身树立良好的生命价值观和自我效能感[6-8]。研究[9-11]表明，ACP培训可显著提高志愿者的ACP推广能力、信心与积极性，而国内尚未开展养老机构志愿者的ACP培训。本研究结合我国文化背景和养老机构志愿者实际工作情况，构建了包括认知、情感及技能领域的养老机构志愿者ACP培训内容，涵盖了志愿者推行ACP应具备的知识、能力及素质要求。与医护人员的ACP培训不同，针对志愿者的ACP沟通技能培训未包含“病情告知”等专业内容，而是强调志愿者进行ACP讨论的注意事项，例如在需要就老年人的治疗目标进行复杂讨论时应转介给医护人员[8]。另有研究[9,11]表明，人们与志愿者建立融洽关系后才愿与其分享自身价值观，因此本培训内容侧重于提高志愿者与老人及其家属建立融洽信任关系的能力，并培养志愿者在陪伴老年人聊天的过程中通过人生回顾为其提供心理、社会及灵性照护、鼓励其表达医疗照护意愿、探索其价值观及偏好的能力。此外，鉴于中国文化背景下民众对死亡话题的避讳，本培训内容强调了培养志愿者评估ACP发起时机的能力，以免贸然提及ACP致老人及家属反感。因此，本研究构建的培训内容符合我国文化特点，具有针对性和实用性，可为养老机构志愿者ACP培训提供参考，以培养志愿者ACP推广能力，促使志愿者探索老年人的ACP接受度并与之进行讨论，提高老年人ACP利用率，进而提高其临终生活质量。

3.2 养老机构志愿者ACP培训内容的可靠性 本研究基于文献分析、半结构式访谈、专家小组会议和Bloom目标教学理论拟定培训内容初稿。两轮函询问卷的有效回收率均为100%,专家权威系数分别为0.864和0.867，专家积极性和权威程度较高。两轮函询后，各条目变异系数为0～0.113，肯德尔和谐系数显著性检验P<0.01，表明专家意见协调一致。层次分析法显示各层级条目一致性比例均<0.1，表明各条目权重分配合理，结果具有可靠性。

3.3 养老机构志愿者ACP培训内容实践的展望 本培训内容在实践应用时需考虑到志愿者专业背景的差异性，培训过程中尽量避免使用医学术语，合理运用案例分析、情境模拟及角色扮演等教学方法，使培训内容通俗易懂化，让志愿者深切体会ACP的理念内涵，激发其推行ACP的成就感和积极性。其次，养老机构志愿者主要来源于大学生，该群体可能对生命感悟不够深刻，培训时勿开门见山地谈论“死亡”，应由浅及深地先引导志愿者感悟生命、理解过度医疗的危害及医疗自主决策的意义，进而潜移默化地影响其生命价值观，引发其内省ACP的推广意义。

3.4 养老机构志愿者ACP培训内容的局限性 本研究采用Delphi法确立培训内容，难免会受专家的主观影响；此外，由于时间限制，尚未开展培训内容的应用研究。下一步将进行养老机构志愿者ACP培训，检验培训内容的可行性和有效性。