不同运动方式对改善维持性血液透析患者步行能力的网状Meta分析

徐琴娟，胡雁飞，胡化刚

(1.苏州大学附属第一医院 血液透析中心，江苏 苏州 215006；2.苏州大学医学部 护理学院，江苏 苏州 215006)

全球范围内因终末期肾病而需要进行肾脏替代治疗的人数逐年增加[1]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是最主要的肾脏替代方式，截至2015年底，我国有553 000位MHD患者[2]。随着透析技术的进步，MHD患者的生存年限明显提升，但其生活质量和活动能力却明显下降[3]。MHD患者最为关切的是其自身的行动能力，尤其是步行能力[4]。指南[5-6]推荐应为MHD患者制定合理的运动处方，帮助其增进行动能力。多种运动可提高MHD患者的步行能力，但何种运动最为有效，尚未有一致的结论[7-8]。6分钟步行试验(six-minute walk distance,6MWT)能简单、直接地反映患者步行能力，在已发表的关于评价MHD患者步行能力的研究[4,7-8]中，6MWT是最常用的评价指标。因此，本研究选用6MWT作为结局指标。本研究通过系统评价目前已发表的运动干预对MHD患者步行能力提升的研究，采用网状Meta分析的方法，比较各运动方式对提高其步行能力的有效性，以期筛选出最为有效的运动方式，为指导临床运动方案的构建提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索万方、维普、中国知网、PubMed、Embase、Cochrane Library、ScienceDirect、Web of Science等数据库，检索时限为建库至2021年1月。采用主题词与自由词结合的检索形式，中文检索词为血液透析/透析/血透、运动/锻炼/抗阻运动/有氧运动/有氧联合抗阻运动、6分钟步行试验/6分钟步行距离/步行能力。英文检索词为dialysis/hemodialysis,exerci*/training/strength training/walk/aerobic exerci*/resistance exerci*/physical activity,six-minute walk test/six-minute walk distance/ walk ability。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究对象：MHD患者年龄≥18周岁。(2)干预措施：试验组采用运动干预措施，包括但不限于透析中有氧运动(intradialytic aerobic exercise,IAE)、透析中抗阻运动(intradialytic resistance exercise,IRE)、透析中联合运动(intradialytic combined exercise,ICE)、非透析中有氧运动(non-intradialytic aerobic exercise,NAE)、非透析中联合运动(non-intradialytic combined exercise,NCE)、透析中呼吸锻炼(intradialytic respiratory muscle training,IRMT)、透析中神经肌肉电刺激(intradialytic neuromuscular electrical stimulation,INES)等。对照组采用常规护理(usual care,UC)、简单肢体伸展(simple limb stretches,SLS)或采用运动干预措施。(3)结局指标：6MWT。(4)研究类型：随机对照试验。

1.2.2 排除标准 非中英文文献；会议摘要。

1.3 文献筛选和资料提取 使用EndNote对检索到的文献进行管理。由2名研究者独立的进行文献筛选和数据提取，然后进行交叉核对，如遇分歧，通过讨论解决。设计资料提取表格，内容包括作者、发表年份、样本量、年龄、透析龄、干预措施及结局指标等。

1.4 文献质量评价 由2名研究者采用Cochrane 5.1文献质量评价方法对纳入研究的质量进行独立评价。每条标准以“低风险偏倚”“高风险偏倚”或“不清楚”评价。文献完全满足低风险偏倚的为A级文献，部分满足为B级文献，完全不满足为C级文献。本研究仅纳入文献质量为A级或B级的文献。

1.5 资料分析方法 采用RevMan 5.3 统计软件对文献进行传统Meta分析。采用卡方检验进行异质性检验，若P>0.1,I2<50%，则认为研究间无显著异质性，选择固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%，则认为研究间异质性较大，选择随机效应模型。采用R 4.0.3和STATA 15.1进行网状Meta分析。计量资料采用均数差(mean difference,MD)作为效应指标，同时计算其95%置信区间(credible intervals，95%CI)。采用Stata 15.1绘制网状证据关系图。选择随机效应模型，设置马尔科夫链为4条，迭代次数为50 000次，退火次数为20 000次。一致性检验采用节点分析法进行分析，若直接比较结果与间接比较结果间差异无统计学意义，则采用一致性模型进行网状Meta分析；反之，则采用不一致性模型。通过潜在尺度缩减因子(potential scale reduction factor,PSRF)评价迭代收敛性，PSRF 趋近于1时为收敛满意。通过累计排序概率图下面积(surface under the cumulative ranking，SUCRA)反应各干预措施成为最佳干预措施的可能性。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索获得文献1376篇，采用软件去除重复文献606篇，通过阅读题目和摘要去除明显无关文献后获得文献123篇；仔细阅读全文后，最终纳入文献31篇[9-39]，其中中文3篇[37-39]，英文28篇[9-36]。

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的研究开展于12个国家，共涉及1338例患者。纳入文献共涉及7种干预方法，分别是IAE、IRE、ICE、NAE、NCE、IRMT和INES。31篇纳入文献基线资料均具有可比性。

2.3 纳入研究的质量评价 纳入文献中质量等级为A级的文献5篇[12,13,21,33-34],其余均为B级。21篇[10-13,15-16,20-22,24,27-28,30-36,38-39]报告了随机分配的具体方法，13篇[10,12-13,15,21-22,27-28,30-34]明确了分配隐藏，9篇[12-13,16,19-21,33-34,36]明确了评价者的盲法。

2.4 传统Meta分析结果 传统直接比较的Meta分析结果显示，IAE、IRE、ICE、NAE、NCE、IRMT较UC均能提高MHD患者6MWT(均P<0.05)。直接比较的Meta分析结果见表1。

表1 直接比较的Meta分析结果

2.5 网状Meta分析结果 7种运动干预以UC为中心形成星形结构(见图1)。使用R软件运行收敛性诊断图显示PSRF均为1,提示模型的收敛程度较好,可有效预测数据。采用节点分析法检验一致性，结果显示P>0.05,表明直接比较与间接比较结果无明显不一致,故采用一致性模型分析结果。异质性检验结果显示I2为0%,显示无异质性。网状Meta分析结果显示，在提高MHD患者6MWT方面，IAE、IRE、ICE、NAE、NCE、IRMT优于UC，差异均有统计学意义(均P<0.05，见表2)。运动干预对提高MHD患者6MWT的效果根据SUCRA排序依次为：IRMT(97.5%)>NCE(80.7%)>ICE(74.1%)>IAE(47.4%)>IRE(35.6%)>NAE(34.2%)>INES(28.5%)>UC(1.8%)。

图1 网状Meta分析证据网络图

表2 运动干预对提高MHD患者6MWT效果的网状Meta分析(MD,95%CI)

3 讨论

3.1 多种运动干预能提高MHD患者步行能力 MHD患者最为关注自己的活动和步行能力的提高，认为这方面是影响其生活质量的主要因素[4]。多项研究[3,7-8]显示，运动干预可以提高MHD患者的活动能力和步行能力，与本研究结果一致。本研究直接比较的Meta分析结果显示，透析中(IAE、IRE、ICE、IRMT)和非透析中的(NAE、NCE)多种运动方式较UC均能提高MHD患者6MWT(均P<0.05)。直至目前，尚无科学有效的研究探讨何种运动方式对提高MHD患者步行能力最为有效。传统的Meta分析可以综合现有证据做直接的对比，但不能综合所有证据进行多种干预方式的间接或综合比较。网状Meta分析可以基于共同对照实现不同干预之间效果的综合比较，能对直接比较和间接比较进行证据综合，从而得出干预措施有效性大小的概率排序，为选择最佳干预措施提供科学依据。

3.2 IRMT、NCE和ICE是提高MHD患者6MWT最为有效的措施 本研究共纳入31 项RCT，评价了7种运动干预措施对提高MHD患者6MWT的有效性。其中IAE、IRE和ICE纳入的研究较多，上述3种运动方式也是目前国内外开展研究最多的3种透析中运动干预方式[7,8]。国内尚未见开展IRMT的报道。本研究结果显示，IRMT、NCE、ICE、IAE、IRE、NAE、INES较UC均能有效提高MHD患者6MWT。目前临床开展较多的MHD患者运动可分为透析中运动和非透析中运动，IAE以有氧踏车为主。NAE主要为居家步行、骑车等有氧运动或有氧联合抗阻运动[7]。基于透析中运动能节省患者时间、提高患者依从性、在医护的监护下更安全，有学者认为透析中运动是首选的运动方式[7]。鉴于IRMT开展需要有专门的设备和技术支持，从临床实施的可及性方面考虑，可以推荐使用NCE和ICE，即鼓励MHD患者进行有氧和抗阻运动相结合的方式，以提高其步行能力。鉴于IRMT对提高MHD患者步行能力的有效性最佳，可在国内开展相关验证和适应性探索研究。运动干预效果与干预的时间、频率、时长、强度等因素有关，同时也与运动者个人特征有关，因此未来可开展相关研究，探索适合不同MHD患者特征的个性化运动方案。

3.3 本研究的局限性 本研究纳入分析的研究质量整体不高，仅有5篇证据等级为A，其余均为B。因运动干预措施的特殊性，受试者盲法不太切合实际，因此本研究评价了评价者盲法；盲法的研究设计不足可能会导致Meta分析研究之间的异质性增加，影响总体效果的评价。