意外创伤患者认知加工在创伤后成长与自我效能间的中介效应研究

张斌涛，张爱华

(1.山东第一医科大学 护理学院，山东 泰安 271016；2.咸阳市中心医院 麻醉手术部，陕西 咸阳 712000)

我国的意外创伤高发，每年因意外创伤导致的经济损失高达60多亿元[1]。创伤后患者心理常遭受巨大冲击，造成认知、情绪、行为等失常。有研究[2]显示，个体在经历创伤事件时，在外界支持下，通过认知加工和改变，可能会产生积极的心理转变，即创伤后成长(posttraumatic growth, PTG)。反刍性沉思(event related rumination)是外显性认知加工过程，分为侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思[3]。创伤后个体通过对现有情况的积极思索，增强了自身信念和自我效能，从而产生创伤后成长[2]。因此，认知加工有可能在创伤后成长与自我效能之间发挥中介效应。本研究拟通过探索意外创伤患者的创伤后成长、认知加工以及自我效能之间的关系论证上述假设，以期为临床医护人员心理干预的开展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1-11月，采用便利抽样方法选取陕西省咸阳市某三级甲等医院385例意外创伤患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)无认知功能障碍；(3)因意外创伤致躯体损伤且处于康复期；(4)自愿配合参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)有颅脑损伤者；(2)合并其他重要器官功能障碍；(3)病情不稳或急剧恶化者；(4)有精神疾病史。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 评估意外创伤患者的人口学特征，包括受伤严重程度及创伤事件主观感觉痛苦程度；同时还包括性别、年龄、婚姻、文化程度、费用来源及受伤原因等。患者的主管医生采用创伤严重度评分(injury severity score,ISS)[4]评估患者受伤的严重程度，ISS评分依据简明损伤定级标准(abbreviated injury scale,AIS)把人体分为6个区域，取身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和，分值范围为1～75分，得分越高表明受伤程度越重。采用Pryzgoda法[5]评估患者的创伤事件主观感觉痛苦程度，以数字1～10进行评估，其中1表示没有受任何影响，根本未因此事感到痛苦；10表示患者几乎无法忍受其所带来的痛苦，是其能想到的最令人痛苦的事。

1.2.1.2 中文版创伤后成长问卷(post-traumatic growth inventory, PTGI-C) 1996年，美国心理学家Tedeschi等[6]编制该量表，2011年由汪际等[7]进行汉化，包括5个维度共21个条目，即新的可能性、与他人关系、个人力量、精神变化、对生活的欣赏。采用Liken 6级评分法，从“完全没有”到“非常多”，按照0～5分依次计分，总分为0～105分，得分越高提示PTG越高。本研究中该量表的总Cronbach’s α系数为0.835，各维度的Cronbach’s α系数为0.65～0.86。

1.2.1.3 简体中文版事件相关反刍性沉思问卷(Chinese version of event related rumination inventory,C-ERRI) 该问卷由董超群等[8]根据美国学者Canna等[9]研制的事件相关反会性沉思问卷汉化并修订，包含侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思两个维度，共20个条目，两个维度各含10个条目。量表采用Likert 4级评分法，按照“从未有过”到“经常有过”依次计0～3分，总分为0～60分，得分越高，表示伤者发生反刍性沉思的水平越高。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.908，各维度的Cronbach’s α系数为0.87、0.93。

1.2.1.4 自我效能感问卷(general self-efficacy scale, GSES) 中文版GSES由王才康等[10]翻译修订，量表共10个条目，为单维量表。采用Likert 4点计分，从“完全不正确”到“完全正确”，按照1～4分依次计分，总分为10～40分，得分越高，表示自我效能感越高，本研究的Cronbach’s α系数为0.89。

1.2.2 调查方法 获得患者和家属的知情同意后，由研究者本人统一发放问卷，研究对象自行回答，本人或者家属帮助填写问卷。所有问卷均由研究者本人当场收回，问卷平均完成时间为35 min。本研究共发放问卷385份，回收有效问卷336份，有效回收率为87.27%。

2 结果

2.1 一般资料 336例意外创伤患者年龄18～65岁，平均(44.33±13.69)岁，具体情况见表1。

表1 一般资料(N=336)

续表1

2.2 意外创伤患者PTG、反刍性沉思和自我效能的得分情况 意外创伤患者PTG 得分为(58.74±13.53)分，自我效能得分为(24.81±6.59)分，反刍性沉思得分为(25.34±8.63)分，侵入性反刍性沉思得分为(11.66±4.41)分，目的性反刍性沉思得分为(13.68±6.92)分。

2.3 意外创伤患者自我效能、反刍性沉思与PTG的相关性分析 PTG与自我效能、反刍性沉思、目的性反刍性沉思呈正相关，PTG与侵入性反刍性沉思呈负相关(均P<0.01)；自我效能与侵入性反刍性沉思呈负相关(P<0.05)，与反刍性沉思、目的性反刍性沉思呈正相关(均P<0.01)，见表2。

表2 意外创伤患者自我效能反刍性沉思与PTG的Pearson相关性分析(r)

2.4 意外创伤患者自我效能、反刍性沉思与PTG的路径分析 建立以自我效能为自变量，创伤后成长为因变量，目的性反刍性沉思和侵入性反刍性沉思为中介变量的结构方程模型，模型拟合度较好，见表3。最终形成了意外创伤患者认知加工在自我效能与PTG间的中介效应模型，见图1。

表3 意外创伤患者认知加工在自我效能与PTG间的中介效应模型的模型拟合指标

由图1可知：自我效能可正向预测PTG，自我效能通过目的性反刍性沉思和侵入性反刍性沉思间接作用于PTG，自我效能与PTG总效应为0.409(P<0.01)，直接效应0.278(P<0.01)，认知加工与PTG中介效应0.131(P<0.01)，其中介效应由目的性反刍沉思单独路径中介效应、侵入性反刍沉思单独路径中介效应及两者链式中介效应组成，中介效应占总效应的32%，其Bootstrap置信区间均不包含0，即可判断具有中介效应的结论，表明认知加工在自我效能与PTG间起着部分中介效应，本研究结构方程模型的中介效应成立，见表4。

表4 中介效应检验结果

图1 意外创伤患者认知加工在自我效能与PTG间的中介效应模型

3 讨论

3.1 意外创伤患者PTG与认知加工和自我效能的现状分析 本研究结果显示，意外创伤患者自我效能得分和PTG得分处于中等水平，认知加工不足。本研究中意外创伤患者的PTG得分为(58.74±13.53) 分，与国内众多研究基本持平，高于唐棠[11]的研究结果，分析原因，可能与不同疾病人群创伤特点差异有关；低于张爱华[12]的研究结果，可能与本研究纳入的意外创伤患者大多处于创伤早期，患者对意外创伤现状和未来充满疑虑，此阶段患者无法从意外创伤打击中发展PTG。同时本研究中意外创伤患者自我效能得分为(24.81±6.59)分，略低于邵洁等[13]对超重/肥胖不孕症患者自我效能研究，可能与研究人群不同地域相关。本研究中意外创伤患者的目的性反刍性沉思和侵入性反刍性沉思得分比李秋环等[14]的研究结果略低，分析原因，可能是意外创伤患者在病情初期心理会发生一系列的消极性波动，他们会思考创伤事件是否会造成他们现有的健康状况发生改变，这时其认知评价就决定了他们所采取的应对方式。

3.2 意外创伤患者PTG与认知加工和自我效能的相关性 本研究结果显示，意外创伤患者的自我效能与PTG总分呈正相关(P<0.01)，这与袁宇红[15]的研究结果类似。杨伟欣[16]的研究结果表明，患者的自我效能评分越高，说明患者个体的心理健康状态越好，抗消极能力越强，能够积极面对意外创伤事件，从而促使PTG水平提高。本研究中，创伤患者的目的性反刍性沉思与PTG呈正相关(r=0.492,P<0.01)，侵入性反刍性沉思与PTG呈负相关(r=-0.145,P<0.01)。分析原因，主要是积极的思考有助于意外创伤患者正确评估，面对现状。因此，在创伤早期医护工作人员应有目的地引导意外创伤患者的侵入性反刍性沉思向目的性反刍性沉思转变，最终使意外创伤患者的PTG水平进一步提升。

3.3 意外创伤患者认知加工在PTG与自我效能间的中介作用 本研究结果显示，自我效能可正向预测PTG水平，也可通过目的性反刍性沉思、侵入性反刍性沉思的独立中介作用及目的性反刍性沉思→侵入性反刍性沉思链式中介作用影响PTG水平。反刍性沉思作为外显性的认知加工[3]，是个体自我反省、思考的过程，通过早期挖掘意外创伤个体对创伤事件认知加工的影响因素，可以有效解决创伤个体心理上负向性问题，有助于患者个体自我效能的充分表现并提升，患者积极思考意外创伤所带来的感受与变化，有助于患者重新认识创伤事件，积极面对现实问题，最终实现PTG的增长。医护人员应充分利用患者自身效能，识别患者不同认知加工类型，通过不同方式，促进侵入性反刍性沉思向目的性反刍性沉思的转变，从而提升其PTG水平[17]。在临床工作中，关注意外创伤患者的自我效能的同时要加强意外创伤患者认知加工的提升，从而最终提高PTG水平。

3.4 局限与展望 本研究采用便利抽样法选取研究对象，可能存在选择偏倚，本研究也未进行纵向干预研究，在今后的研究中，建议进一步扩大样本范围，针对患者不同的个体情况，运用整体评价，增加干预措施研究，加强其可行性，从而提高其PTG水平和生活质量。