双钢板与单侧锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的Meta分析

张顶顶，涂振兴，申晓阳，张照林，刘文龙，孙晓新

(1.华北理工大学附属医院骨外科，河北 唐山 063000；2.蚌埠医学院第二附属医院，安徽 蚌埠 233000)

胫骨平台骨折(Tibial plateau fracture，TPF)是一种常见的关节内骨折，占成人骨折总数的1.66%[1]。随着经济社会快速发展，高能量交通事故的增多和人口老龄化的加剧，复杂性TPF的数量逐渐增多[2]，多为Schatzker分型[3]中的Ⅳ～Ⅵ型。该骨折常累及膝关节及其周围软组织，合并半月板损伤等，若治疗不当会导致严重的术后并发症，如皮肤坏死、感染、骨不连、关节疼痛、畸形和创伤性关节炎等[4]，因此对关节面解剖复位和牢靠固定要求较高。DP和SP内固定是临床治疗复杂TPF的常用方法，在既往临床报道中，二者均取得了良好疗效[5]。而对于哪种方法手术效果更好，术后并发症更少，尚无统一结论[6]。本文使用Meta分析方法，检索国内外相关文献，对DP和SP内固定治疗复杂TPF进行汇总分析，以评价哪种术式在手术效果、术后并发症及膝关节功能恢复等方面具有更好的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准(1)研究对象：通过查体及影像学检查确诊为Schatzker Ⅳ～Ⅵ型胫骨平台骨折中的任何分型的骨折；(2)研究设计：随机对照试验，包含明确随机分配方法以及未明确随机分配方法的研究；(3)干预措施：以DP及SP内固定为干预措施的临床对照研究；(4)观察指标：包含手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折愈合时间、住院时间及膝关节功能评分中至少1项。

1.2 文献排除标准(1)回顾性设计试验、病例报告、综述、观点孤立的摘要、会议记录等；未正确使用随机方法的文献，如使用住院号单双号、医生随意分配等；(2)生物力学研究；(3)任何病理性或代谢性骨折，陈旧性骨折等；(4)干预措施除DP及SP内固定外还存在其它干预措施，且无法分离。

1.3 文献检索策略以“双钢板”、“锁定钢板”、“胫骨平台骨折”、“随机对照”等为中文索引词，以“dual plate”、 “locking plate” 、“tibial plateau fracture”、“randomly”等为英文索引词，计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、Wanfang和中文VIP数据库。搜索2015年7月5日至2020年7月5日间国内外公开发表的有关DP与SP内固定治疗胫骨平台骨折疗效对比的文献，检索语种为中文及英文。

1.4 数据提取由两名骨科学研究生(张顶顶，涂振兴)背对背对检索到的文献进行数据提取并填写信息提取表，内容包括作者、发表杂志、年份、文章题目、文献类型、总人数及各组人数、干预措施、测量指标等。随后两人共同核对，有不同数据时，两人共同查阅相应文献确定，并制作统计表。

1.5 文献质量评估采用Cochrane协作网偏倚风险评价工具对纳入文献进行偏倚风险评价和文献质量评估。该量表包括6方面的评价条目：(1)随机分配方法；(2)分配方案隐藏；(3)盲法；(4)结果数据完整性；(5)选择性报告研究结果；(6)其他偏倚来源。两名研究者独立进行评估，如有分歧请第三人裁定解决。

1.6 统计学分析统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3进行Meta分析，用Q检验进行异质性检验并通过P值，I2指数反映异质性，如果P≥0.10，I2<50%则选用固定效应模型，如果P<0.10，I2>50%则选用随机效应模型[7]，并使用敏感性分析来验证模型可行性。计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)表示，计量资料采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)表示，两者均给出95%可信区间(confidence interval,CI)。对于无法合并的指标进行描述性分析。以森林图展示Meta分析的结果，P<0.05为差异有统计学意义。采用漏斗图等方法进行评估可能存在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献纳入结果通过计算机检索和手工检索,检索出相关文献214篇，最终符合纳入标准的随机对照实验文献17篇[8-24]，共1326例患者,其中接受DP内固定的患者663例,接受SP内固定的患者663例。文献筛选流程图和相关文献基本特征见图1、表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入文献的质量评估随机对照试验采用“Cochrane协作网偏倚风险评估标准”对纳入的13篇研究进行质量评价，纳入的研究各种偏倚所占比例见图2、纳入研究质量评价及风险评估见图3，结果表明纳入的研究存在低、中度偏倚。

图2 纳入研究各种偏倚所占比例

图3 纳入研究质量评价及风险评估

2.3 手术时间共15篇文献报告了两种术式的手术时间对比情况，共有1190名患者。异质性检验分析显示：χ2=22.99，P=0.06，I2=39%，表明各研究间具有同质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两种术式手术时间的差异无显著性意义[MD=7.88，95%CI(-0.28，16.03)，P=0.06]，见图4。

图4 DP组与SP组手术时间比较

2.4 术中出血量共有14篇文献报道了两种手术方法的术中出血量比较情况，共1129名患者纳入研究。异质性检验分析显示：χ2=17.62，P=0.17，I2=26%，表明各研究间具有同质性，可采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果表明：两种手术方法的术中出血量差异无显著性意义[MD=5.42，95%CI(-13.17，2.33)，P=0.17]，见图5。

图5 DP组与SP组术中出血量比较

2.5 术后并发症共有15篇研究报告了两种术式的术后并发症对比情况，共计1107名患者。异质性检验分析显示：I2=55%，存在异质性，对纳入的文献进行敏感性分析，结果有1个研究对结果影响较大，予以排除该项研究后，异质性检验分析显示：I2=36%，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果表明：两种手术方法的术中出血量差异有显著性意义[RR=0.47，95%CI(0.35，0.64)，P<0.00001]，见图6。

图6 DP组与SP组术后并发症比较

2.6 骨折愈合时间共有16篇文献报道了两种手术方法术后的骨折愈合时间比较情况，共1226名患者。异质性检验分析显示：χ2=9.43，P=0.85，I2=0%，表明各研究间具有同质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果表明：两种手术方法的骨折愈合时间差异无显著性意义[MD=4.87，95%CI(-6.34，15.95)，P=0.40]，见图7。

图7 DP组与SP组术后并发症骨折愈合时间比较

2.7 住院时间共7篇研究报告了两组术式患者的住院时间对比情况，共计556名患者纳入研究。异质性检验分析显示：χ2=3.46，P=0.75，I2=0%，表明各研究间具有同质性，可采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：两组术式患者的住院时间差异无显著性意义[MD=1.39，95%CI(-1.92，4.70)，P=0.41]，见图8。

图8 DP组与SP组住院时间比较

2.8 膝关节功能评分17篇文献均报告了两种术式的膝关节功能评分的对比，其中葛建智等[16]采用Merchant评分，何嘉等[9]采用HSS评分但未报告具体评分优良的病例数，均不纳入研究。共10篇文献采用Rasmussen评分进行比较，共有823名患者。异质性检验分析显示：χ2=15.44，P=0.08，I2=42%，表明各研究间具有同质性，可采用固定效应模型进行分析。Meta结果表明：两组术式的膝关节功能Rasmussen评分差异有显著性意义[MD=1.14，95%CI(1.05，1.23)，P=0.001]，见图9。

图9 DP组与SP组膝关节Rasmussen评分比较

共5篇研究采用HSS评分进行对比，异质性检验分析显示：χ2=55%，存在异质性，对纳入的文献进行敏感性分析，结果有1个研究对结果影响较大，予以排除该项研究后，异质性检验分析显示：I2=49%，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组术式的膝关节功能HSS评分差异有显著性意义[MD=2.36，95%CI(1.13，4.91)，P=0.02]，见图10。

图10 DP组与SP组膝关节HSS评分比较

2.9 发表偏倚结果表明纳入文献的Rasmussen评分、术后并发症、骨折愈合时间、手术时间的漏斗图左右分布基本对称，未见明显异常点，故存在发表偏倚的可能性不大，见图11。

3 讨论

在TPF的临床治疗中，关节面解剖复位和适当的下肢活动是膝关节早期活动及功能恢复的关键因素。Gösling等研究认为在轴向载荷条件下，DP和SP内固定之间的整体结构刚度没有统计学差异[25]。尽管SP可以降低皮肤、韧带损伤和伤口感染的风险，但由于其设计，在粉碎性或冠状骨折的情况下，它不能提供足够的稳定性和满意的内髁骨折复位[26-27]。DP内固定的优点在于视觉复位和保持胫骨近端对齐，但容易造成软组织和骨膜血供损伤等并发症[28]。

文浩等[29]曾就同一主题进行了一项Meta分析，然而仅纳入4篇国内文献，且纳入的随机对照试验分类方法不明确。尽管各项结局指标比较了两种术式的疗效，却未对术中出血量、术后并发症等进行分析。本次Meta分析结果表明，在术后并发症方面，DP要少于SP内固定方式。这与王伟[30]和李国文等[31]提出的DP能充分显露关节面,实现骨折的精准解剖复位,具有稳定性高、并发症少、骨折愈合良好等优点相符合。此外，Chang等[32]着重讨论了两组术式导致的感染、静脉血栓形成、切口坏死、植入物刺激、复位失败和失准等并发症情况，认为目前两组术式均为临床可接受并应用的方法。在术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及住院时间方面的差异，两组术式无显著统计学意义。不同作者对此进行了诸多临床试验，结果反馈上有所差异，得出的结论亦不同。而膝关节功能评分方面，无论是Rasmussen评分还是HSS评分，本次Meta分析结果均显示SP组均优于DP组。金晓晨[33]对两种术式比较分析后得出，SP内固定具备有锁定跟加压两种功能,有着良好的应用稳定性,对于骨折断面也能够提供一个合适的支撑力，有效减少对关节面的损伤，帮助骨折更快愈合及恢复膝关节功能。熊建卫等[34]也认为，SP能够全面观察患者复位状态，检查骨折对位以及对线的情况，防止发生畸形，其内固定支架也存在一定弹性，因此可刺激骨块，有利于形成骨痂，促使骨折愈合，提高关节功能。

文章尚有一定的局限性，包括：(1)纳入的文献研究方法总体质量不高，结局指标较多，缺乏统一性；(2)纳入文献均为中文文献，目前外文文献筛选排除后无合适纳入资料，可能存在部分发表偏倚，且部分文献有效数据的数量有限，随访时间有一定差异；(3)不同医院、不同手术操作者之间的技术水平存在差异，对统计结果也有一定的影响，因此临床异质性可能偏大。

综上所述，DP与SP治疗复杂TPF各有优势，均能取得良好的效果。在进行临床手术时，面对此类骨折具体采用哪种术式，应在综合患者骨折情况、身体状况、经济条件和术后期望值等方面后，选择最佳的手术方案以达到最优的手术效果。同时，为了得出更具有公信力的结果，将来还需要更多高质量的大型临床随机对照试验及相关生物力学研究证据进行理论和临床论证。