前后路联合术式治疗腰骶椎结核的临床疗效

苏忠毅，黄卫国，刘会江，黄宗贵

（南宁市第一人民医院 脊柱骨科，广西 南宁 530022）

0 引言

在骨结核中，脊柱结核是最常见的，其中常发生于胸腰椎。腰骶椎结核比较少见，约占所有脊柱结核的2～3%[1]。脊柱结核的治疗方法有单纯药物治疗和药物联合手术治疗[2]。早期诊断和及时的药物治疗可以有效的治愈腰骶椎结核[3]。随着对本病认识的不断加深，在联合抗结核药物治疗的基础上，开展外科手术已是比较成熟的做法，现已广泛开展局部植骨以及应用内固定等方式。自2009年来，科室采用后路内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗腰骶椎结核共19例，取得了满意的疗效，报道上如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取自2009年1月至2013年6月广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科行前后路联合治疗腰骶椎结核患者共19例，其中男9例，女10例，平均年龄（39.32±14.06）岁。所有患者临床特点主要表现为持续性腰骶部疼痛伴或不伴下肢放射痛，活动受限；所有患者均经X线摄片、CT、MRI检查等诊断为腰骶椎结核，主要表现为椎间隙变窄或消失，椎体破坏或塌陷，椎旁或腰大肌脓肿形成，腰骶角改变及坏死物突入椎管压迫马尾神经。术前平均腰骶角为（29±12.9）°，术前平均血沉为（49.79±25）mm/h。其中2例合并继发性肺结核，1例合并左结核性胸膜炎，伴有椎旁脓肿13例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：术前完善相关检查，行胸部X线对活动性肺结核及急性粟粒性肺结核进行排除。应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素四联抗结核治疗2～3周，治疗期间给予护肝治疗，待患者结核症状减轻，血红蛋白＞100 g/L时施行手术。有活动性肺结核患者应控制好肺结核病变后复查胸片提示肺部病灶吸收好转后再行手术治疗。

1.2.2 手术方法：患者气管插管全麻后先取俯卧位，以腰4，腰5，骶1棘突为中心，作后正中纵形切口，切开皮肤，皮下筋膜，棘上韧带，在左侧，右侧沿棘突和椎板，于骨膜下剥离椎旁肌，向两侧显露至关突外侧。根据病椎的情况于病椎上下正常椎体置入椎弓根螺钉，必要时可置入髂骨螺钉，折弯器弯曲合适长度的钛棒，符合腰椎前凸的生理曲度。在棘突两侧椎弓根螺钉尾放置钛棒，根据后凸畸形的情况适当撑开恢复前凸角，椎板去皮质后行植骨融合，逐层缝合切口。更换为侧卧位，采用低肾切口，由腋中线到腹直肌鞘外缘，切开皮肤，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，可见腹膜外脂肪。沿腹膜外脂肪与腰大肌筋膜之间行钝性分离，由外侧进入腹膜后腔间隙（不进入腹腔）。用大S拉钩将腹腔内容物，输尿管向内侧牵开，直达病椎及相邻正常椎体的前外侧面为止。结扎节段血管，并切断，沿椎体侧前方纵行切开前纵韧带，切开软组织前用空针逐点穿刺确认软组织不是髂血管，将前纵韧带行骨膜下剥离以保护髂血管，在骨膜下使用刮匙及骨刀彻底清除坏死组织及肉芽组织，解除对脊髓的压迫，此时上下位椎体之间形成一骨槽，双氧水、生理盐水反复冲洗后取长度、选择合适长度自体髂骨块，轻轻敲入骨槽内，确保植骨块未压迫脊髓。植骨块无松动。用C臂X透视骨块装置位置良好，检查无活动性出血，病灶及内固定装置周围放置链霉素粉1g。腹膜后腔椎旁放置引流管，关闭切口。术后病变组织送病理学检查。

1.2.3 术后处理：术后观察生命体征如呼吸、脉搏、血压、体温变化及双下肢运动、感觉情况，常规给予护胃、抗结核、抗感染、加强营养等对症支持治疗。术后第1天开始鼓励患者在床上行屈髋、屈膝等肌肉收缩煅练。待引流袋液体24小时少于30 mL时，可拔除引流管。复查腰椎正、侧位 X 线片了解植骨及内固定情况，同时给患者定制胸腰段支具。继续抗结核治疗8～12个月，术后12天左右行切口拆线，出院定期门诊复查，以了解内固定位置、神经功能恢复及肝功能受损情况。

2 结果

平均手术时间为（221±49.2）分，平均出血量为（968±426）mL；所有患者术后均行病理检查，病理结果均为结核，所有病例均获得随访，随访为9～60个月，平均为（25.4±15.8）个月。1例术后切口愈合不良，给予换药、抗感染治疗后愈合。3例出现术后腹胀，经过禁食、肛门排气等处理后症状消失。末次随访时所有患者均获得植骨融合，平均融合时间为（7±1.07）个月；末次随访时平均腰骶角为（34±5.5）°，较术前（29±12.9）°，平均增加（5±9）°，生理曲度基本得到恢复；末次随访时血沉均恢复至正常范围。

典型病例：患者，女，51岁，L5-S1椎体结核并椎旁脓肿，手术：后路腰髂钉棒内固定术、左侧前方入路L5-S1椎结核病灶清除、取髂骨植骨融合术。见图A-J。

3 讨论

3.1 内固定应用的必要性。随着内固定技术的发展及微生物学的研究，An等[4]研究表明感染持续不愈的重要原因是生物膜的形成，然而由于结核杆菌对钛质材料的亲和力小，粘附性较小，所以产生的生物膜既小又薄，从而抗结核药物和机体正常免疫机制对其的杀灭能力并不受钛质材料的影响。这一研究为结核病灶中使用内固定提供了理论基础。从而在脊柱结核的手术中使用内固定得到了广泛应用。

3.2 前后路联合式术的优缺点。由于腰骶椎前方解剖结构较特殊以及前路内固定材料少，大多数学者倾向一期前路病灶清除取髂骨植骨、后路椎弓根钉棒系统内固定，并且取得了良好的疗效[5-6]。我们对19例病例进行了一期后路椎弓根钉棒系统内固定、前路病灶清除取髂骨植骨融合术，同样取得良好的疗效。前后路联合术式是一种经典的手术方式，通过侧前方直视下进行结核病灶清除，清除更加彻底，而后路固定植骨加前路植骨，实现了脊柱的环形融合，脊柱稳定性较高，同时内固定置于病灶外，降低了潜在感染的风险。后路椎弓根内固定，对钉棒进行预弯，充分改善腰骶角，使腰骶角较术前明显增大，基本接近了正常的生理曲度，有效防止了术后下腰痛的发生。但前后路联合手术需要行2个手术切口，术中需改变体位，创伤大，手术时间长，住院费用高，增加了病人的痛苦及经济上的困难，对于年龄较大、基础条件差的病人不能承受此手术。同时有可能出现因为后路内固定对椎体前、中柱稳定性差而导致内固定松动、断裂。

总之，采用后路内固定联合前路病灶清除植骨融合对腰骶椎结核患者进行治疗，能取得比较显著的临床疗效，具有临床推广价值。