医护人员对安宁疗护态度的调查研究——以川东北地区部分医院为例

张红英，周会兰，杨茂琼，罗艳芳，李琼华，杨进

（川北医学院附属医院 重症医学科，四川 南充 637000）

0 引言

安宁疗护服务是指针对疾病终末期或老年患者在临终前提供的积极和全人化的照顾以维护患者和家属最佳的生命品质，通过疼痛控制，缓减身体上其他不适的症状，同时处理患者及家属在心理、社会和心灵上的问题的一种卫生服务，在我国又被称作善终服务、安宁照护、临终关怀[1]。国家卫健委在《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号）通知中指出，安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。在安宁疗护服务中，医护人员作为主要实施者，在安宁疗护中发挥着重要作用[2-3]。四川省处于我国西部地区，安宁疗护尚处于起步阶段，许多医院尚未开展安宁疗护服务，为利于川东北地区安宁疗护的实践，对实施安宁疗护态度及影响因素的调查势在必行，尤其是医护人员。本研究旨在对川东北地区医护人员对安宁疗护的支持程度和影响因素进行分析，探讨其对安宁疗护的态度，为相关政策的制定提供一定的依据与参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料。采用便利抽样法，对四川省川东北地区部分公立综合医院医护人员进行问卷调查。纳入标准：①具有相关执业资格证书并注册；②工作年限≥1年；③自愿参加此次研究。

1.2 研究方法。课题组成员通过查阅文献及咨询相关专家后自行设计调查问卷。内容包括基本情况和认知态度两个部分。基本情况包含年龄、职称、宗教信仰、工作年限等，认知态度主要包括受访者是否学习过安宁疗护的相关知识、是否接受过安宁疗护相关培训、对安宁疗护的支持程度、参与安宁疗护的意愿等。使用问卷星软件生成问卷，并发送至川东北地区医疗机构护理部及医务部，再由护理部及医务部分发至各科室进行扫码填写。

1.3 统计学分析。使用SPSS 25.0软件进行双人数据录入与分析。计数资料使用构成比表示，统计推断使用卡方检验，检验水准α=0.05。影响因素采用二元或有序多分类Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况。共调查医院16家，共发放问卷517份，回收466份，有效回收率96.6%，有效作答466份，有效作答率100%。调查对象中，年龄段≤30岁占44.42%，已婚已育者占67.6%，本科学历占比67.38%，无宗教信仰者占92.7%，三级甲等医院占75.75%，工作年限分布均匀，临床岗位占81.76%。

2.2 医护人员对安宁疗护知识的学习情况。在学校学习过安宁疗护者有153人（32.83%），没有学习过的有224人（48.07%），不确定者89人（19.10%）。不同年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作年限、岗位、职称对安宁疗护知识的学习情况存在差异（P＜0.01）。

2.3 医护人员对安宁疗护的认知情况调查。结果显示，虽有72.96%的医护人员听说过安宁疗护，但在临床工作中接受过安宁疗护培训的医护人员占比仅有22.96%，对安宁疗护知识“非常了解”和“比较了解”占比分别为6.22%、30.42%。占72.96%的医护人员听说过安宁疗护。医护人员了解安宁疗护知识的渠道主要为继续医学教育（25.53%）与媒体（25.97%）。其中，三级医院对安宁疗护知识培训情况及对安宁疗护知识的了解情况优于二级医院及基层医院。

2.4 医护人员对是否愿意实施安宁疗护的影响因素分析。调查显示，有75.5%的医护人员愿意实施安宁疗护。Logistic回归分析显示，是否支持设置独立临终医疗机构、是否愿意取得安宁疗护资质对安宁疗护实施态度具有影响，对设置独立临终医疗机构、资质的取得持支持态度者更愿意实施安宁疗护。模型卡方值为157.716，对应的概率值为0.000，Cox＆ Snell R2和Nagelkerke R2分别0.287，0.428，对数似然值为360.815，模型整体拟合效果好。影响因素模型回归结果见表1。

表1 影响因素模型回归结果

2.5 医护人员实施安宁疗护最担心的因素。在安宁疗护中，影响安宁疗护实施的因素居于前三位的分别是：家属因素、法律因素、伦理因素，分别占比83.69%、69.10%、66.74%。

3 讨论

3.1 安宁疗护知识教育体系不够健全。我国大陆死亡质量居于全球第71位，医护人员在临终照护阶段发挥着评估者、教育者、协调者等角色，对在校医学生开展相关培训教育，对提高临终关怀质量具有重要意义[4]。本研究显示，医护人员安宁疗护知识严重缺乏，高达48.07%的医护人员在医学院校未接受过相关知识教育。相关文献显示，国内开展临终关怀教育的院校只有12所，绝大部分为选修课，临终关怀机构少，大部分集中于沿海发达城市，中西部地区设置数量极少[5]，可能是省内医护人员无论在理论教育还是临床实践阶段都对缺乏相关安宁疗护知识教育的原因。

3.2 医护人员对安宁疗护了解度不高。安宁疗护的内涵为对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭需求，用系统方法保证患者临终生活质量，既不是放弃医疗救治，也不是安乐死[6]。在本研究中，仅有6.22%、30.42%医护人员对安宁疗护知识“非常了解”“比较了解”，表明医护人员对安宁疗护知识的了解度并不高，或者说，对其实质内涵并不完全掌握和理解，这与既往的研究结果相悖，可能与此次调查地区为四川东北部地区，医护人员接受相关知识培训较少有关。同时，研究显示，三级医院对安宁疗护知识培训情况及对安宁疗护知识的了解情况优于二级医院及基层医院，可能与三级医院医护人员学历层次、知识培训优于其他层级医院有关，提示管理及决策者不仅要加强安宁疗护在三级医院的宣传，更好加强基层医疗机构医务人员的培训。

3.3 独立临终医疗机构的设置与取得安宁疗护资质的意愿是影响医护人员实施安宁疗护的主要因素。由于政策支持的空白及立法的缺乏，导致安宁疗护机构较少，大多集中于一线城市，全国安宁疗护服务机构共2342家。本研究显示，支持独立设立临终医疗机构更愿意实施安宁疗护，可能由于独立的安宁疗护机构具有相应的标准和要求，对从业人员亦有相关培训制度，医护人员在其中更显合理性，更具有法律保障，对同行关系与职业认同感的满意度更高等有关。同时，安宁疗护资质的获取与否亦是影响医护人员实施安宁疗护的因素。国外从事安宁疗护护士根据不同胜任力划分为安宁疗护注册护士、安宁疗护专科护士、安宁疗护高级实践护士，而我国安宁疗护专业团队不仅人员缺乏，且从业标准不确定，主要对其提供短期培训转化而来。提示在安宁疗护的开展中，对从业资质的认定是管理者需要关注的问题。

3.4 家属因素、伦理因素、法律因素为影响安宁疗护实施主要因素。安宁疗护提倡放弃无意义的抢救，不尝试复苏，不延长患者痛苦的、无质量的生存期，不拖延死亡过程，这一理念对于医护人员、家属价值观和医疗实践是一个巨大挑战。在本研究中，医护人员若实施安宁疗护，其最担心的因素为家属因素、伦理因素、法律因素。现目前，安宁疗护知识尚未普及，不少家属盲目的将安宁疗护等同于安乐死，对其接受度不高。造成伦理困境与法律担忧的主要原因可能是医护人员对于安宁疗护存在认识误区，错误的将安宁疗护等同于缓和医疗，或将安宁疗护重点放于护理而非治疗上，保护性医疗中的保密原则和知情同意中告知原则的冲突。要解决以上困境，需加强宣传安宁疗护理念，在实践中尊重患者及家属知情权与自主决定权，尊重整个家庭的感受，同时开展死亡教育，引导民众树立正确的生死观。

4 结论

总之，我国安宁疗护的发展起步较晚，医务人员和群众对安宁疗护缺乏正确的认知。四川省东北部地区经济欠发达，医护人员对安宁疗护接受度不高，安宁疗护知识缺乏，缺少相关培训体系，家属因素、伦理因素、法律因素为医护人员实施安宁疗护的主要担忧因素。2019年9月27日南充市首家姑息医学中心才刚刚成立。川东北地区安宁疗护的数量及质量均需进一步改善。2016年，中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出：“要重视全生命周期，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康”。故为了响应国家政策，适应社会发展，注重生命尊严和幸福指数，建设健康中国，关注实施安宁疗护是非常迫切和必要的。所以管理者应提高对临床医护人员的安宁疗护知识培训，消除安宁疗护误区，并加强死亡教育相关知识的宣讲，以增强医护人员对安宁疗护的积极性，促进安宁疗护在内陆地区的发展。