自拟化浊通络汤结合放血疗法对脑梗死后Ⅰ期肩手综合征患者肢体功能及生活质量的影响

陈 颖，徐朝辉，高爱民，甄玉婷

(保定市第一中心医院，河北 保定 071000)

肩手综合征是脑梗死后常见并发症之一，早期临床表现为疼痛、肩关节痉挛、水肿，继而影响患者康复功能训练，不利于患肢功能恢复，使上肢功能受限，继续发展可引起肌肉萎缩、上肢挛缩畸形，增加偏瘫致残程度，降低患者生活质量，并给家庭及社会带来沉重负担[1]。目前，西医尚无特效治疗方案，多以康复训练、冰疗、冷热水交替浸泡、星状神经节阻滞术、红外线照射等方法治疗，但效果不理想。中药内服、外敷、熏洗、针灸、刺络放血等中医疗法用于治疗脑梗死后肩手综合征有一定疗效，对阻止病情恶化进展有积极价值。中医认为肩手综合征以阳气不足为发病之本，水湿瘀血内停为标，因此临床治疗应以益气温阳、活血通络为治法[2]。本研究观察比较了自拟化浊通络汤合用刺络放血疗法与常规疗法治疗脑梗死后Ⅰ期肩手综合征患者的疗效及对生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①符合《各类脑血管病诊断要点》[3]中脑梗死的相关诊断标准，且经CT或MRI检查确诊；②符合《脑卒中的康复评定和治疗》[4]中肩手综合征的诊断标准；③肩手综合征临床分期为Ⅰ期，表现为肩部疼痛、痉挛，上肢活动受限，患侧手腕及手指肿胀，呈皮温上升、皮肤发红等血管运动性反应，手指屈曲受限，且在呈伸直位，屈曲活动时引起剧痛；④X射线检查可见患肢骨脱钙表现；⑤符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中气虚不运、血瘀水停证的诊断标准，症见瘫痪侧肢体肿胀，按之可见凹陷疼痛，皮肤晦暗，肌肤甲错、木痛，身倦乏力懒动，少气懒言，舌淡暗有紫斑，脉沉涩。

1.2纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准，且脑梗死后肩手综合征分期为Ⅰ期；②年龄41～80岁；③有明确的脑梗死病史，且在发病1～3个月内并发肩手综合征，肩手综合征病程1～6个月；④生命体征平稳，病情稳定，可配合治疗、检查、随访；⑤签署知情同意书 。

1.3排除标准 ①伴严重心血管、肝、肾及造血功能障碍者；②遵医用药依从性差，不能有效判断疗效者；③伴有局部外伤感染、周围血管病者；④脑梗死发病前伴有类风湿性疾病、神经肌肉病变、丘脑病变、颅脑脊髓外伤、肩关节周围炎、腕管综合征等疾病所造成肩手障碍性疾病者；⑤大面积脑梗死及脑梗死后伴有严重神经功能缺损、脑疝等严重并发症者；⑥短暂性脑缺血发作、代谢障碍、出血性脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤等疾病所致的神经功能缺损者；⑦对本研究用药过敏者及放血疗法治疗的皮肤存在炎症、破溃、感染等者；⑧临床资料不全或随访资料丢失者；⑨参与其他临床试验，影响本研究结果判定者。

1.4一般资料 按照上述标准入选2018年8月—2020年7月在保定市第一中心医院治疗的脑梗死后Ⅰ期肩手综合征患者146例，采用随机数字表法分为2组：观察组73例，男40例，女33例；年龄41～76(61.9±2.7)岁；病程2～6(3.8±0.7)个月。对照组73例，男38例，女35例；年龄43～80(60.7±2.5)岁；病程1～5(3.7±0.5)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 ①常规处理：包括扩张脑血管、营养神经、调节血压、血糖及血脂等对症处理。②良肢位摆放：坐位时，腕部处于掌伸位，上肢垂直悬于椅子坐垫一侧；平卧或侧卧时，肘关节伸展，腕关节背屈，必要时采用小型腕上翘夹板，避免手腕屈曲。③减轻水肿：适当抬高患肢，对肿胀手指采用轻柔向心性按摩、压迫性向心缠绕方式处理；对肿胀患肢采用冷热水交替浸泡，取40 ℃的温水和10 ℃的冷水，先浸泡温水2～3 min，再浸泡冷水1～2 min，每日反复进行5～10次。④康复训练：采用Bobath疗法、作业训练、本体感神经肌肉促进训练法进行被动-主动上肢康复训练，每项每日训练1次，每次45 min。疗程4周。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上采用自拟化浊通络汤结合刺络放血疗法治疗。①自拟化浊通络汤组方：鸡血藤、当归、黄芪、地龙、木瓜、茯苓各15 g，威灵仙、川芎、桂枝、桑枝、僵蚕、桃仁、赤芍各10 g，秦艽、羌活各6 g，全蝎3 g。水煎服，每日1剂，于早晚餐后温服。②刺络放血治疗。主穴：商阳、少商、少泽、少冲、关冲、中冲、肩髃、肩髎、肩井、手三里、曲池。配穴：肩部痛甚者加肩贞、肩前；肩关节活动受限明显者加大椎；手指肿胀明显者加外关、后溪。治法：每次取主穴3～5个，配穴1～2个，并交替使用，先搓揉腧穴60 s，待使之充血后进行碘伏棉球消毒，取三棱针快速点刺所选腧穴，并挤压各穴位局部使之滴血5～10滴，放血完毕后消毒干棉球按压止血，隔天放血治疗1次。疗程4周。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 根据《脑卒中康复治疗》[6]中相关标准评定疗效，其中临床治愈：肩部疼痛消失，患肢水肿消失，关节主动、被动活动正常，无僵硬感，无手部小肌肉萎缩；显效：肩部关节活动轻度受限，患肢水肿明显减轻，伴有轻微疼痛，手部小肌肉萎缩不明显；有效：肩关节活动受限明显，患肢仍有水肿，伴有中度疼痛，关节略僵硬，手部小肌肉萎缩无改善；无效：未达到上述标准，甚至病情进一步加重。治疗总有效为临床治愈、显效、有效之和。

1.6.2康复指标 观察2组治疗前后疼痛、痉挛、水肿症状及上肢功能、肩关节活动范围变化。①采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，0～10分，得分越高疼痛程度越严重。②采用Ashworth痉挛量表评估上肢肌肉痉挛情况，得分0～3分，得分越高提示肌张力增加越严重。③手指水肿程度评分：0分为无水肿，2分为轻度水肿，4分为中度水肿，6分为重度水肿。④采用Fugl-Meyer上肢运动功能量表(FMA)评估肩手运动功能，总分0～66分，得分越低肩手运动功能障碍越严重。⑤根据肩关节活动受限程度评估肩关节活动范围评分，其中0分为肩关节无活动能力，并有持续性疼痛；1分为肩关节活动明显受限，活动范围不足健康关节活动范围的50%，且伴有疼痛；2分为肩关节活动轻度受限，活动范围是健康关节活动范围的50%以上，伴有疼痛；3分为肩关节活动正常，无疼痛。

1.6.3生活质量 采用脑卒中患者生活质量专用量表(SS-QOL)评估生活质量，共49个项目，得分49～245分，得分越高提示生活质量越高。

1.7统计学方法 所有数据均纳入SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料比较用2检验，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 与对照组比较，观察组总有效率更高(P<0.05)。见表1。

表1 2组脑梗死后Ⅰ期肩手综合征患者治疗4周后治疗效果比较 例(%)

2.22组各康复指标比较 治疗后，2组VAS评分、Ashworth痉挛评分、水肿评分均明显降低(P均<0.05)，FMA评分、肩关节活动范围评分均明显增高(P均<0.05)；与对照组比较，观察组各指标评分改善更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑梗死后Ⅰ期肩手综合征患者治疗前后各康复指标评分比较分)

组别例数VAS评分治疗前治疗4周后tPAshworth痉挛评分治疗前治疗4周后tP水肿评分治疗前治疗4周后tP观察组736.53±0.392.36±0.189.254<0.052.83±0.181.02±0.199.517<0.053.92±0.391.41±0.1711.367<0.05对照组736.47±0.414.89±0.177.305<0.052.81±0.171.75±0.208.304<0.053.85±0.352.21±0.188.265<0.05t0.6936.4110.5716.7730.6787.258P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.32组生活质量评分比较 治疗后，2组SS-QOL评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑梗死后Ⅰ期肩手综合征患者治疗前后SS-QOL量表评分比较分)

3 讨 论

肩手综合征好发于脑梗死后1～3个月，发生率可达12.0%～34.1%，若未有效控制病情，肩手功能减退，在一定程度上影响脑梗死康复质量，且可随着疾病进展，引起患肢肌肉萎缩、肢体畸形，严重影响患肢功能[7]。目前，临床对其发生机制尚未完全明确，可能为静脉回流受阻、血管运动神经麻痹、反射性交感神经营养障碍、脑卒中后中枢神经系统改变等多种因素共同作用所致[8]。临床主要以脑梗死神经内科治疗、康复训练、物理治疗等疗法进行综合治疗，以改善血管收缩舒张功能、调整自主神经、改善局部血液循环、促进上肢血液回流、增强肌肉收缩能力等，但仍有部分患者治疗效果不甚满意，且需患者长期坚持治疗，部分患者治疗依从性较差，从而影响治疗效果[9-10]。因此，临床需探索其他治疗方案，以阻止肩手综合征病情进展，改善临床预后。

中医根据肩手综合征临床表现将其归为“痹证”“中风偏枯”等范畴，中风后遗症时期以阳虚为主要病机，因肝阳暴亢，阳气宣泄太过，使阳气耗损，阳气不足，则经脉不通，气血运行阻滞，致使经脉肌肉失去濡养，而发生关节拘挛、疼痛[11-12]；气血不足还会引起脉络空虚，风寒痰湿乘虚而入，致使瘀血阻络，进一步加重病情，且水湿内停，水溢肌肤，形成手肩肿胀。针对此病机，建议以益气温阳、活血通络为治疗原则[13-14]。本研究采用自拟化浊通络汤结合刺络放血疗法治疗，其中在自拟中药组方中，黄芪补益元气，温阳益气，且气能行血，气旺则血行，有助于使瘀去络通；桂枝温阳通脉；当归养血活血，祛瘀而不伤血；鸡血藤、赤芍、川芎、桃仁活血祛瘀，且在祛瘀的同时还可生新血；地龙善走窜，以行药力，可提高通经活络之效；茯苓祛湿消肿；桑枝利关节，养津液，有助于行水祛风；秦艽、全蝎通经络，止痉挛；威灵仙、羌活胜湿祛风；僵蚕息风止痉，祛风止痛，化痰散结；木瓜舒筋活络，和胃化湿。全方配伍可标本兼治，以奏益气除痹、温阳通络、活血化瘀之效，且可除湿止痛，改善诸症。现代药理研究证实，黄芪、桂枝可降低脊髓神经元异常反射调强，有助于缓解肌肉痉挛状态，且可调节神经冲动传导，促进中枢神经元修复，拮抗异常感觉信号传导[15-16]；当归、赤芍可抑制血小板聚集和降低血液黏滞度，改善局部脑循环，利于脑神经修复，刺激突触再生，并可改善局部血液循环，有助于加速患肢水肿消退[17-18]。

刺络放血疗法是传统中医疗法之一，按中医“实则泻之，虚则补之”原则，该疗法属于一种泻法，符合中医“阴病在阳，当从阳引阴，必须先去络脉经隧之血”，通过刺络放血治疗可祛除瘀血，以利于气机通畅，使气血和调[19-20]。本研究采用十二井穴结合手肩部各腧穴，其中所选商阳、少商等十二井穴均为经脉阴阳之气始发之所，为脏腑经气之源头，经放血治疗可调节十二经气、脏腑及气血；肩髃、肩髎、手三里等手肩部各腧穴均为手三阳经之穴位，经放血治疗可通畅肩手气血，通达肩手之阳气，进而有助于减轻关节挛缩程度，有利于提高患肢运动功能。现代医学研究证实，刺络放血治疗可降低全血黏度和血小板聚集率，以利于局部微循环再通，改善局部血液循环，且有利于重建神经反射弧，继而可降低肌张力，改善痉挛，预防小肌肉萎缩，利于水肿吸收，改善关节活动度[21-22]。

上肢FMA量表可通过评估运动、感觉、平衡、关节活动度和疼痛5个领域，以分析肩手综合征患者肢体反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动等上肢运动功能。疼痛、患肢痉挛及水肿是肩手综合征典型症状，通过评估症状变化，有助于评估病情控制情况。SS-QOL评分是评估脑卒中患者生活质量的重要量表，可反映脑卒中患者生活质量现状和健康缺陷，有助于对缺陷问题定向分析，并确定相应康复重点，以帮助患者达到最大化的功能恢复，提高生活质量。故本研究观察了上述指标的变化。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，VAS评分、Ashworth痉挛评分、水肿评分明显低于对照组，FMA评分、肩关节活动范围评分及SS-QOL评分明显高于对照组。提示相较于常规治疗，自拟化浊通络汤结合刺络放血疗法治疗Ⅰ期肩手综合征患者疗效更好，且可明显减轻疼痛、痉挛、水肿症状，有利于促进肩关节活动恢复，并可提高患者生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。