补充锌元素治疗压力性损伤的随机对照研究

张玉姬 邹其云 张媛 徐晓霞

(郑州大学附属肿瘤医院 1.造口伤口门诊；2.内窥镜诊疗中心；3.普外三病区，河南 郑州 450008)

压力性损伤(Pressure injury,PI)是指皮肤或皮下组织由于压力或联合有剪切力和(或)摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。国内一个大规模多中心联合调查显示住院成人患者PI患病率为1.58%[1]。严重PI可引起全身感染，危及生命，是长期卧床患者的“头号杀手”[1]。同时，PI会降低患者的生活质量、增加患者经济负担。随着医学的进步，PI的治疗和护理技术也在不断改进，常见的治疗方法包括局部创面处理、药物局部疗法、物理疗法、营养疗法等[2]。然而，PI治疗的总有效率仅为30.5%～72.9%[3]，需要进一步探讨其他方法。既往研究证实，锌元素对于维持皮肤完整性具有重要作用[4]。国外最近一个动物实验[5]发现，低锌饮食会导致小鼠出现严重的PI。国内对PI大鼠模型的研究[6]表明，腹腔注射硫酸锌可促进大鼠PI愈合。此外，临床研究表明，锌能够改善透析患者炎症和氧化应激水平[7]，而后者能促进PI发生[8-9]。然而目前国内少见关于口服补充锌元素治疗PI的临床报道。本研究拟行一个随机对照试验探讨口服锌硒宝治疗压力性损伤的效果，为更好地治疗PI提供新的视角和思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6月-2020年1月在我院伤口造口门诊治疗的PI患者186例为研究对象。纳入标准：(1)2～4期的门诊PI患者[10]。(2)预期寿命>1年。(3)生命体征平稳。(4)年龄≥18 岁。排除标准：(1)合并严重肝肾疾病、心肺功能不全、全身性疾病如血液病、结缔组织病、应用激素或免疫抑制剂者。(2)病情危重需要住院治疗或需行皮瓣手术、负压封闭引流。(3)居家护理未采用气垫床或压疮圈者。(4)孕妇、精神疾病或存在认知功能障碍者。(5)拒绝参与研究者。其中男性109例，女性77例，平均年龄(71.0±13.8)岁。应用简单随机方法将研究对象分为观察组和对照组各93例。随机序列来自于随机数字表，分配隐藏用具有序列编号且密封不透光的信封完成。本研究经院伦理委员会批准，研究对象或其家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1基线临床资料和锌水平检测 所有患者在纳入研究后前瞻性地记录基线临床资料，主要包括性别、年龄、主要基础疾病、糖尿病、PI分期、PI基线面积、PI位置、是否多发PI等。对于多发PI患者，选择分期最晚的PI为主要观察对象。PI面积的评估由同一研究者采用数码技术摄像法：在创面边缘放一标有刻度的标尺作为参照物，采用正投影方式拍照。由另一研究者将照片导入计算机，应用Image J医学图像分析软件进行面积分析[11]。治疗开始前抽取空腹静脉血，用原子吸收火焰光度计(perkin elmer)测定血锌浓度，正常范围为70～150 μg/dL，血锌浓度<70 μg/dL定义为锌缺乏。

1.2.2治疗和护理方法 两组患者均实施常规治疗和护理。2期PI：水泡直径<0.5 cm者，生理盐水清洗局部后泡沫辅料覆盖；水泡直径≥0.5 cm者，抽吸水泡液体后处理同前。每5～7 d换药1次或根据渗透情况及时换药。3～4期PI：清除坏死组织，控制感染，覆以藻酸盐类、泡沫类及水胶体类敷料。感染伤口根据培养和药敏结果给予抗生素治疗。根据创面愈合情况和敷料渗透情况决定换药频率。患者回家后应用气垫床或压疮圈以解除局部压迫，每2～4 h翻身1次，保持床单平整、清洁、干燥；对大小便失禁的患者应及时更换尿垫，及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂，保持皮肤干燥。给予高热量、优质高蛋白饮食。

观察组在此基础上服用锌硒宝(山东新稀宝股份有限公司)，用法和用量根据说明书，每次1.0 g，每日3次，连用3个月。

1.3观察指标 (1)治疗开始后1个月、2个月、3个月时由同一研究者进行疗效评价。主要评价指标为PI愈合率。次要评价指标为PI面积缩小百分率，即各评估时点未愈合患者的PI面积缩小值/基线面积×100%。各时点PI面积的评估方法同前。(2)氧化应激和炎症指标。治疗开始前、治疗开始后1个月、2个月、3个月时由同一研究者采集空腹静脉血，分离血清后-80 ℃保存。血清IL-6检测应用化学发光法，血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)和TNF-α检测应用ELISA 法。某检测时点PI已经愈合的患者无需行以上检测。研究方法流程见图1。

图1 研究方法的流程图

2 结果

2.1两组患者基线资料和锌水平比较 见表1。

表1 两组患者基线资料和锌水平比较 例(%)

2.2两组患者不同观察时点PI愈合率比较 两组患者第1个月、第2个月的PI愈合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者第3个月的PI愈合率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同观察时点PI愈合率比较 例(%)

2.3两组患者各观察时点PI面积缩小百分率比较 见表3。

表3 两组患者各观察时点PI面积缩小百分率比较 %

2.4两组患者各观察时点氧化应激和炎症水平比较 见表4。

表4 两组患者各观察时点氧化应激和炎症水平比较

3 讨论

营养不良在PI患者中非常多见，是导致PI发生、影响PI康复的不良因素[12-13]。本研究发现，接近80%的PI患者存在锌缺乏，提示在PI患者中锌缺乏是一种普遍现象。PI患者锌缺乏高发可能是其营养不良在微量元素方面的体现。此外，锌参与机体的创面愈合[14]，锌消耗增加可能是PI患者锌水平低下的另一重要原因。营养支持可以有效地促进PI的愈合和恢复，但是既往研究常忽略了补充微量元素的营养治疗。目前少见补锌治疗PI的报道。本研究设计了一个口服补锌治疗PI的随机对照试验。

3.1补充锌元素可提高患者疗效 本研究结果发现，在治疗3个月时，主要观测指标PI愈合率在两组之间存在统计学差异(P<0.05)，证实补充锌元素能够有效地促进PI愈合。治疗1～2个月时两组之间的PI愈合率未见明显不同。这可能是因为PI愈合需要较长的时间，较短的治疗时间尚不足以显现出治疗效果差异。但是，次要观察指标PI面积缩小百分率能够更灵敏地反映治疗效果。治疗2个月时在两组之间已经表现出差异性，进一步提示补锌治疗PI的有效性。既往有应用含锌药物外用治疗PI的报道；但是主要是利用含锌制剂对皮肤的局部作用如滋润、收敛作用，也可能通过皮肤吸收到细胞内，促进核酸和核蛋白合成，参与细胞的能量代谢，起到促进组织修复的作用[15]。尚未见有与本研究相似的全身应用锌剂治疗PI的临床研究报道。但是有动物实验表明，腹腔注射硫酸锌对缺血再灌注损伤大鼠具有一定的预防PI作用，支持本研究的结果。

本研究结果对于PI的护理策略有一定的指导意义。(1)加强锌水平与PI关系的健康教育，让PI患者意识到检测血锌和补充锌元素的必要性和重要性。(2)指导患者在日常生活中注意补锌，多进食含锌量高的食物如贝壳类海产品、红色肉类及含锌较高的干果类等。(3)必要的时候可服用第三代的非处方补锌药如锌硒宝，口服易吸收，无明显不良反应，值得在临床中进一步推广应用。

3.2补充锌元素可改善患者的氧化应激和炎症水平 PI与氧化应激和炎症关系密切。徐云侠等[8]研究发现，压迫皮肤超过3 h，大鼠血清和组织中的SOD和一氧化氮均发生明显改变，因此，SOD和一氧化氮可以作为预测PI发生的早期无创实验室风险指标。王华军等[9]发现，随着压迫时间的延长，PI大鼠模型的血清SOD含量下降，而MDA及一氧化氮上升，与徐云侠等[8]有相似的结果。关于氧化应激和PI关系的临床研究较少，古曦等[16]报道预见性护理可有效预防肝移植术中PI，同时可降低氧化应激水平。锌元素具有多种生理作用，其在皮肤溃疡或创面治疗中的作用与抗炎、促进表皮细胞再生及成纤维增生有关[14]。动物实验表明，腹腔注射硫酸锌可通过增加SOD活性、降低MDA含量、抑制TNF-α、NF-κB p65的表达，从而阻止组织中细胞凋亡、促进肉芽组织增生和PI愈合[6]。临床研究中也有相似的报道。邓婴等[7]以持续非卧床腹膜透析患者为研究对象，发现口服硫酸锌能够降低参与者血清CRP、TNF-α、IL-6和MDA水平，升高SOD水平，这与本研究结果一致。减轻全身的氧化应激反应和炎症反应可能是锌元素促进PI愈合的重要机制之一。此外，锌是生物体中最重要的金属元素之一，在合成蛋白质和DNA、维护免疫功能和细胞增殖等方面发挥重要作用[14]。因此，本研究中观察组更好的治疗效果可能是锌多种生理作用的综合体现。而对照组80%以上患者存在锌缺乏，锌的生理功能难以发挥，且体内氧化应激和炎症水平上升，从而影响了PI的治疗效果和临床结局。

本研究是国内较早探讨口服锌制剂治疗PI的随机对照研究，研究结果较为准确可信。本研究观察时间较长，并分为主要观察指标和次要观察指标，从多个角度反映不同组别之间的疗效差异。本研究也存在缺陷：(1)本研究纳入的患者主要是门诊患者，病情相对较轻，研究结果是否适用于住院患者需要其他研究证实。(2)尽管两组患者在门诊的基础处理是相同的，但是在家中的护理效果受诸多因素如照顾者、依从性的影响。然而，本研究属于随机对照研究，会校正一些未知的以及不可控的因素对治疗效果的影响。