“预防老年人意外、死亡、伤害工具包”对内科出院老年人跌倒风险的筛查研究

龙思宇 丁福

(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

跌倒可能导致老年人功能下降、死亡[1]，严重威胁着老年人生命安全。目前国内对跌倒的研究主要集中在社区、住院以及养老机构老年人方面，出院老年人跌倒相关报告较少。但出院老年人经过疾病急性期治疗后，仍存在功能下降、严重伤害、虚弱等特点[2-3]，跌倒风险高于其他老年人。据报道[4]，出院后1个月的跌倒发生率是没有住院人群的2倍。Hoffman等[5]人研究发现，跌倒相关损伤在再次入院诊断中排名第三。因此，迫切需要采取有效措施来预防老年人出院后跌倒的发生；而精确评估跌倒风险是有效预防跌倒的前提。预防老年人意外、死亡、伤害工具包(Stopping elderly accidents,deaths & injuries tool kit，STEADI)由美国疾病预防控制中心研发并推荐实施，具有整合性、适用的广泛性、激励性、经济性[6]；现有的临床试验研究[7-8]证明其在降低老人跌倒方面具有良好的信效度和临床效果，鉴此，本研究团队在国内率先将STEADI工具包应用于内科出院老年人的跌倒风险筛查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样方法，抽取2019年6-8月重庆市某三甲医院内科出院老年人为研究对象。应用STEADI工具包在出院时对其进行跌倒筛查。纳入标准：年龄≥65岁，意识清楚，愿意参加本研究，生活自理或轻度依赖(barthel指数得分61～100分)。排除标准：认知障碍，自理能力中、重度依赖的老年人(barthel指数得分≤60分)。本研究经医院伦理委员会审批同意(批准文号为2019-179)，参与者均签署知情同意书。本次共筛查内科出院老年人293例，其中拒绝调查12例，有效调查281例，有效调查率95.90%。在出院后1年内，13例死亡，15例失访，2例老年人出院后并发脑梗绝对卧床。一年内有效随访251例。

1.2方法

1.2.1调查工具 跌倒风险筛查及评估采用美国STEADI工具包(2017版)推荐使用的相关工具(《跌倒风险自评量表》和计时起立-步行测试)，同时也遵循其推荐的跌倒风险筛查和评估路径[9]。其中，《跌倒风险自评量表》包括12个条目：跌倒史、助行器的使用、有时候感到行走不稳定、为了保持平稳需要扶家具、担心跌倒、需要用双手帮忙才能从椅子上站起来、走路加快速度时感到困难、经常需要急用卫生间、脚部感觉异常、吃的药有时会使我感到头晕或者更加疲倦、吃一些帮助睡眠(或者改善心情)的药物、常常感到悲伤或抑郁，总计0～14分。

1.2.2调查内容 一般资料、跌倒风险筛查及评估。

1.2.3调查方法 调查员共4人，其中护师3人、主管护师1人；其中硕士研究生和本科生各2人，年龄30～33岁。在正式筛查前，由研究者对其进行筛查方法、量表条目解释以及评价标准等的培训和考核。考核合格后，由这4名调查员在老年、消化、肾内等内科对符合纳入标准的老年患者进行跌倒风险筛查。筛查节点为:医生开具出院医嘱24h内。

具体方法：(1)指导老年人使用汉化版《跌倒风险自评量表》进行风险自评。(2)调查者询问老年人如下问题：最近1年是否有跌倒？站立或行走时是否感觉不稳定？是否害怕跌倒？(3)若老年人跌倒风险自评得分<4分且调查者询问的3个问题回答均为“否”，则该老年人为低风险。(4)若老年人跌倒风险自评得分≥4分或调查者询问的3个问题中任何一个回答为“是”，则该老年人需要进行步态评估。(5)步态评估的方法：采用计时起立-步行试验(Timed up and go test，TUGT)。为保证测量的准确性，每位老年人会重复测试3次，取3次测试时间的平均值。评估流程详见图1。

图1 跌倒风险步态评估流程

1.3随访 老年人出院后7 d、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月进行电话随访，随访内容包括：在家是否跌倒，跌倒后是否受伤，跌倒时间，跌倒地点，伤情如何等。

1.4计算公式 (1)跌倒总发生率=跌倒发生总人次数/有效随访总人数×100%。(2)低(或中、高)跌倒风险老年人跌倒发生率=低(或中、高)跌倒风险的老年人跌倒人次数/低(或中、高)风险的老年人数×100%。(3)跌伤率=跌伤老年人次数/跌倒老年人次数×100%。

1.5统计学方法 统计学描述运用SPSS 22.0进行数据分析。偏态分布的计量资料采用中位数、mann-whitneyU检验和四分位间距描述，组间比较采用kruskal-wallis检验，两两比较采用dunn-bonferroni法校正P值。计数资料采用率描述，组间比较采用卡方分析和fisher精确检验，进一步两两比较采用bonferroni法校正P值。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料 251例老年人年龄65～88岁，平均年龄(73.81±6.11)岁；男性126例(50.2%)、女性125例(49.8%)；小学或初中文化居多，151例，占 60.16%；老年人与他人同住243例，占96.81%；生活自理168人，占66.93%。

2.2跌倒风险等级分布情况 251例老人中，高风险老年人9例(3.59%),中风险老年人63例(25.50%)，低风险老年人179例(73.31%)。低风险组、中风险组和高风险组3组老年人在年龄、生活照料、跌倒风险自评得分、TUGT平均时间方面差异有统计学意义(P<0.05)。在性别、受教育程度、独居情况方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 内科出院老年人跌倒风险等级分布情况(n=251) 例(%)

2.3出院后1年内跌倒发生情况 随访结果显示，出院后1年内共有30例老年人发生49次跌倒，平均跌倒次数为 (1.63±0.96)次，跌倒总发生率为19.52%(49/251)，总跌伤率为24.49%(12/49)。高、中、低风险组老年人跌倒发生率分别为166.67%(15/9)、42.86%(27/63)和3.91%(7/179)，跌伤率为40.00%(6/15)、14.81%(4/27)和28.57%(2/7)，其中1.97%(11/251)的老年人跌倒次数≥2次。跌倒的主要地点包括卧室、有台阶处、厕所等场所。跌倒受伤的9例老年人共发生12次跌伤，浅表伤占 66.67%(8/12)，骨折占16.67%(2/12)，扭伤占16.67%(2/12)。跌倒受伤需要住院治疗者占16.67%(2/12)，需要门诊治疗者占16.67%(2/12)。跌倒损伤后，完全康复者占83.33%(10/12)，活动能力下降者占16.67%(2/12)。患者跌伤的部位为四肢和头部。

2.4STEADI工具包预测中、高跌倒风险内科出院老年人1年内发生跌倒的灵敏度和特异度 STEADI工具包认为所有老年人都有跌倒风险，并分为低、中、高风险三个等级。因此，根据随访数据，以低风险作为检验变量，出院后1年内是否发生跌倒作为状态变量做ROC曲线，AUC为0.819，灵敏度为33.3%，特异度为96.7%。见图2。

图2 STEADI工具预测内科老年人出院后1年内发生跌倒的ROC曲线图

2.5跌倒危险因素分析 跌倒和未跌倒的老年人在跌倒风险等级、既往跌倒史、跌倒风险自评得分等11个项目的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在走路加快速度时感到困难、心理因素(悲伤或抑郁)、药物因素差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 内科出院老年人跌倒危险因素分析(n=251) 例(%)

3 讨论

3.1STEADI工具包能较好地筛查内科出院老年人的跌倒风险 本研究发现，内科出院老年人跌倒风险等级主要为低风险(73.31%)，但总体跌倒发生率(19.52%)较高且跌倒伤害(24.49%)较重。跌倒发生率和跌倒伤害率随着其跌倒风险等级的升高而升高。如高风险组老年人出现多次跌倒现象，跌倒发生率高达166.67%，跌伤率达到40.00%，明显高于中、低风险组老年人。特别值得注意的是，在跌伤的老年人中，有33.30%的老人需要到医院就诊，并且有16.67%的跌伤老人活动能力在跌伤后未完全恢复。

美国开展了为期5年的全国性STEADI工具预测效度和适应性研究[7]，表明通过STEADI工具筛查为跌倒中风险和高风险的老年人其跌倒发生率分别是低风险老人的2.62倍和4.76倍，能有效地预测跌倒风险。本研究的AUC为0.819，也证实该工具能较好筛查内科出院老年人的跌倒风险。李亚玲等学者研究[10]显示，STEADI工具包中的《老年人跌倒自评量表》筛查住院老年人跌倒风险的Cronbach′s α为 0.716，重测信度为0.992，KMO值为0.801。本研究在应用这一工具筛查内科出院老年人跌倒风险的基础上，又将STEADI工具包推荐的TUGT试验用于跌倒风险自评分数大于4分的老年人，以分析其步态和平衡情况。这进一步增加了本筛查的准确性和科学性及筛查结果的可信度。

3.2内科出院老年人跌倒需要分层级干预 本研究显示，内科出院老年人的跌倒率和跌伤率与其风险等级密切相关。因此建议，对内科出院老年人进行分层级的预防跌倒干预。这符合美国和英国老年医学会“应对老年人跌倒风险进行分级，并给予对应的预防策略[7]”的指南规定。在制定内科老年人跌倒分层级干预策略时，建议参照STEADI老年人跌倒分层级干预策略，结合实际筛查结果和影响因素，制定详细的干预计划。根据跌倒风险分级制定明确的应对策略，利于跌倒措施的精准化，减少不必要的资源消耗，提高跌倒防范的效果。美国CDC预计，通过STEADI分层级干预策略的5年预期效益为：可减少跌倒所致的直接医疗费用35亿美元[11]。此外，在制定分层级跌倒干预策略时，也应充分考虑发挥患者参与跌倒防范的主观能动性。患者安全十分强调患者参与，只有患者参与跌倒防范的积极性被调动起来，才能收到事半功倍的效果。在本研究中，选择STEADI工具包中的《老年人跌倒风险自评量表》，由护士在老年患者出院前24 h内，指导其进行跌倒风险自评，就是希望能唤起老年人对跌倒风险的重视，以便为课题组实施下一步干预奠定基础。国外研究[12]还证实，STEADI项目可促进老年人出院后主动通过定期锻炼、检查视力及整理家庭环境等来降低跌倒风险。

3.3研究的局限性 本研究的局限性有两个方面:第一，研究对象仅来源于数个内科出院老年人，是否能代表所有出院老年人的跌倒情况有待进一步研究。第二，STEADI工具包认为所有老年人都有跌倒风险，并分低、中、高风险三个等级，但跌倒和跌伤主要发生在中高跌倒风险的老年人中，这样就增加了假阳性的跌倒风险老年人。所以该项目在2019年9月进行了更新，将评估结果分为有跌倒风险和无跌倒风险，不再将有跌倒风险的老人进行等级划分。建议未来采用新版本的评估流程和路径进行多中心大样本的研究。