两种气囊漏气实验预测气管插管拔管时机准确性的效果观察

史广玲 刘夕珍 丁元良 蒋学娟 刘娟

(南京医科大学附属脑科医院ICU,江苏 南京 210029)

气管插管和有创机械通气是重症监护室(Intensive care unit,ICU)常用的挽救生命的治疗措施。喉头水肿是气管插管拔管后常见的并发症。国内外研究[1-4]表明，拔管后10.5%～34%的患者会发生喉头水肿，其中18%～60%的患者因拔管失败需重新插管。拔管失败可增加患者机械通气时间、ICU住院时间和死亡率[5]。因此，拔管前对患者进行气道通畅度的评估尤为重要。气囊漏气实验(Cuff-leak test,CLT)是评估气道通畅度的最常用方法，包括定性实验和定量实验两种类型。本研究比较这两种CLT预测气道通畅度的敏感度，旨在探讨更为准确的预测气道通畅度的方法，为临床拔除气管插管提供更为准确和安全的时机。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究通过医院伦理委员会审查，并取得患者/监护人的知情同意。选择2018年1月—2020年12月入住南京医科大学附属脑科医院ICU的200例患者作为研究对象。纳入标准：(1)气管插管行有创机械通气。(2)气管插管时间≥24 h。(3)有撤机拔管指征,并通过自主呼吸实验(Spontaneous breathing trial，SBT)。(4)年龄≥18周岁。排除标准：(1)有鼻咽部肿瘤史。(2)有气管插管拔管后气道阻塞史。(3)有困难气管插管史或插管过程中存在损伤。(4)气管插管外径>8 mm。(5)非计划性拔管后再插管。(6)拔管前24 h内使用皮质类固醇激素。采取随机数字表法将患者分为气囊漏气实验定性评估组(以下简称定性组)和定量评估组(以下简称定量组)，每组各100例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

续表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1成立项目组 项目组共5人，包括重症医学科副主任医师1名、主任护师1名、副主任护师1名和主管护师2名。主任护师负责项目设计和指导，副主任医师和另3名护士负责项目具体实施、数据收集和分析。项目实施前所有成员均进行统一培训，CLT过程中严密监测患者生命体征、血流动力学和呼吸力学指标及患者主观感受。一旦发现异常及时停止。评估及拔管过程由ICU医生负责实施，所有患者拔管后均常规实施氧疗。

1.2.2定性组CLT评估过程 彻底吸净气管内、声门下和口鼻腔分泌物，使用10 mL注射器将气管插管的气囊完全放气。之后将听诊器置于患者气管上方，听诊气管插管周围是否闻及气体漏出声。若在听诊过程中闻及漏气声则提示CLT阴性，表明气道通畅性良好，可以拔除气管插管。若无法闻及漏气声则提示CLT阳性，表明气道存在狭窄的可能，需由管床医生进一步决定是否采取延迟拔管或给予皮质类固醇激素等医疗决策。

1.2.3定量组CLT评估过程 参照Lewis 等[6]的方法将呼吸机调节为容量辅助/控制通气(A/C)模式，设置呼吸频率10次/min，吸气流速60 L/min，潮气量10 mL/kg，呼气末正压(PEEP) 0 cm H2O。观察气囊放气前连续3次吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同。彻底吸净气道内分泌物，气囊完全放气。待患者呼吸平稳后，再次观察并记录气囊放气后连续3次吸入和呼出潮气量，取其平均值。气囊漏气值=吸入潮气量-呼出潮气量，气囊漏气率=吸入潮气量-呼出潮气量/吸入潮气量。漏气值>110 mL或漏气率>15%,提示CLT阴性。反之，则提示CLT阳性(失败)，应交由管床医生采取进一步医疗决策。

1.3评价指标

1.3.1CLT测试通过率 CLT测试通过是指CLT定性或定量实验结果为阴性。计算公式=CLT阴性患者例次/同组患者总例次。

1.3.2拔管后相关性喘鸣(The post-extubation stridor,PES)发生率 PES指拔除气管插管48 h内，使用或不使用听诊器均可闻及因湍流气流通过狭窄气道引起的高音调吸气性哮鸣音。PES发生率=PES发生例次/同组拔管患者总例次。

1.3.3拔管后再插管率 拔管后再插管指拔除气管插管48 h内，因气管狭窄出现严重呼吸窘迫现象,需再次插入气管插管或紧急行气管切开。拔管后再插管率=48 h内再插管例次/同组拔管患者总例次。

2 结果

2.1两组患者CLT测试通过率比较 定性组CLT阴性95例(95%)、阳性5例(5%)，定量组阴性87例(87%)、阳性13例(13%)。定性组CLT测试通过率高于定量组,差异有统计学意义(χ2=3.907，P=0.048)。

2.2两组患者PES发生率和拔管后再插管率比较 见表2。

表2 两组患者PES发生率和拔管后再插管率比较 例(%)

3 讨论

3.1CLT定量评估法预测PES较定性评估法更准确 气管插管是重要的抢救治疗手段之一。PES是留置气管插管常见的并发症。由于气管插管妨碍了上呼吸道的直接可视化，因此CLT被认为是一种简单有效的评估拔管前是否存在气道梗阻风险的方法。目前，对CLT评估有效性的研究多局限于定性或定量单一方法。Lemyze等[7]研究显示，CLT定量法阳性检出率为14.6%。本研究提示定性组阳性率为5%，低于文献报道的水平；定量组阳性率为13%，与文献报道水平基本一致。本研究定性组阳性率显著低于定量组，分析原因可能为：定性组是通过听诊正压通气时气体泄漏而产生的气流声，粗略判断气体通过气管导管外周间隙的泄漏量，其方法虽然简单，但不够客观。定量组是通过呼吸机多次精密计算吸入和呼出潮气量的差值及所占的比例，来确定气体通过气管导管周围漏出的程度。因此，定量组判断喉头水肿情况更为确切可靠。本研究中，定性组PES发生率为27.37%，高于定量组的14.94%(P=0.041)，也正是由于定性组假阴性结果高于定量组的原因。由此可以推断，对于气管插管拔管时机的预测，定量评估法较定性评估法具有更高的准确性。

3.2CLT定量和定性评估法对拔管后再插管率预测的准确性无明显差异 适宜的拔管时机非常重要，过早或过迟拔管都会导致拔管失败而再次插管。然而再次插管不但会增加并发症的发生率，甚至可导致患者死亡。林炳文等[8-10]的研究中，未经CLT直接拔除气管内插管，拔管后48～72 h再插管率为18.5%～28.6%。本研究中，定性组再插管率为8.42%，定量组为4.60%，显著低于文献报道水平。说明CLT对预测PES具有较好的特异性，能降低气管插管拔管后再插管的发生率。本研究中，虽然两组再插管率无统计学差异(P=0.229)，但定量组发生率仍低于定性组较多水平，这可能与样本量不足有关。此外，两组39例PES患者中有12例需要再插管，占PES人数的30.77%，说明对拔管后出现PES的患者，应引起临床重视，加强病情观察，尽早进行干预，以降低再插管率。

综上所述，CLT可以作为评估PES的方法，定量评估法能更准确地预测拔管时机，值得临床推广应用。本研究尚存在一定的局限性：(1)将喘鸣作为喉头水肿的参考标准，但临床中喉头水肿可能比喘鸣更常见。只有当喉头水肿使气道狭窄超过50%时，才会发生喘鸣和呼吸窘迫。(2)在研究对象选择方面有一定的局限性。为预测两种气囊漏气实验的准确性，同时保证拔管安全性，本次研究排除了拔管后喉头水肿高风险人群。