中青年精神分裂症患者骨密度状况及影响因素研究

徐绍莲 汪玲玲 唐瑭 杨萍 李卓 张媛媛

(安徽省六安市第二人民医院 1.护理部；2.精神卫生中心,安徽 六安 237008)

精神分裂症是一组病因不明的严重致残性精神障碍疾病[1]，多起病于青壮年。精神分裂症患者除了表现为明显社会功能障碍，还伴有不同程度的躯体健康问题[2]，其中，精神分裂症患者骨质疏松的发生率明显高于其他社会人群。骨质疏松是一种代谢性骨病，由于骨量流失和降低，骨密度发生改变，骨脆性增加等原因，导致患者容易发生骨折的全身代谢性疾病。国内外研究[3-6]显示，精神分裂症患者的骨质疏松可能与疾病有关，也可能与精神分裂症所致的诸多不良生活行为或症状有关。更多研究[7-9]认为，骨质疏松与抗精神病药物的长期应用、泌乳素增高密切相关。骨质疏松被公认为是发病率最高的年龄相关性慢性疾病；随着年龄的增加，患病率不断增高[10]。由于骨质疏松没有特异性临床症状，中青年人不是骨质疏松症理论上的高发人群。因此，对精神分裂症患者骨密度变化的研究多数集中在中老年患者，不能排除年龄、更年期激素水平变化等影响因素。本研究结合本院住院患者情况，选择18～49岁中青年患者为调查对象，尽量排除生理因素对骨密度(Bone mineral density,BMD)影响，为精神分裂症患者早期、科学预防骨质疏松提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 经医院伦理委员会批准，采取便利整群抽样方法选取2019年4—10月在六安市第二人民医院精神卫生中心住院的276例精神分裂症患者为研究对象,年龄18～49岁，平均年龄(33.50±15.50)岁，男155例，女121例。纳入标准：(1)符合国际精神与行为障碍分类诊断标准(ICD-10)中精神分裂症的诊断标准。(2)汉族。(3)能配合完成骨密度等相关项目测定和一般问卷调查。(4)取得患者监护人或法定代理人的知情同意。排除标准：(1)其他精神或神经系统疾病者。(2)合并酒依赖或药物滥用者。(3)合并影响骨密度与骨代谢性疾病者，如代谢性骨病、甲状(旁)腺功能亢进或减退、糖尿病、严重肝肾疾病等。(4)长期服用糖皮质激素、抗癫痫药物、维生素D、降钙素等药物者。(5)妊娠或哺乳期妇女。(6)长期卧床无法正常行动者。(7)病情或其他原因不能配合检查或调查者。

1.2研究方法

1.2.1自制问卷 (1)研究者根据本院患者基本情况，结合文献资料编制“精神分裂症患者营养及骨密度相关因素调查表”。问卷内容包括一般人口学资料:年龄、性别、吸烟/饮酒史、身高、体质量、饮食情况、日常活动、接触阳光等；疾病相关资料:包括病程、诊断、治疗过程、联合用药、血生化检验、泌乳素等。

1.2.2骨密度检测 用EXA-3000 型双能X线骨密度仪(Osteosys 公司)测量足跟和非受力侧前臂尺桡骨中远端1/3处骨密度。参照WHO双能 X线吸收仪骨质疏松症诊断标准[11]，具体判定标准为：双能X线骨密度(BMD)或骨矿含量(Bone mineral content，BMC)测量结果的T值范围：T-Score<-2.5 SD(标准差) 为骨质疏松，-2.5 SD-1.0 SD为骨密度正常。

1.2.3调查方法和质量控制 各病区由2名经过培训的调查员负责访谈家属和患者收集一般资料，按要求查阅病历资料。为保证访谈质量和资料收集的准确性，每日每病区收集资料控制在5例以内。由于本调查研究历时较长，问卷采用多组多员同时进行的方式。为保证调查问卷客观、真实，课题组选派督导员，采用定期督导、复核及跟踪调查等方式，抽查复核问卷达20%以上。对不符合纳入标准、信息不完善及存在逻辑错误的问卷进行剔除。

2 结果

2.1中青年精神分裂症患者骨密度状况 276例18～49岁精神分裂症患者调查结果显示：骨量减少发生率30.43%(84/276)，其中男性32.90%(51/155),女性27.27%(33/121)；骨质疏松发生率20.65%(57/276)例，其中男性30.97%(48/155)，女性7.44%(9/121)；总体骨量降低发生率51.09%，其中男性骨量降低发生率63.87%，女性骨量降低发生率34.71%。

2.2中青年精神分裂症患者一般资料及疾病相关资料分析 本次调查研究显示在中青年精神分裂症患者中，不同骨密度水平(骨量正常、骨量减少及骨质疏松)之间患者的性别(χ2=30.738，P=0.000)、体质量指数(Body mass index，BMI)(Hc=16.109，P=0.000)、饮食情况(χ2=34.118，P=0.000)、吸烟(χ2=12.666，P=0.002)、活动量(Hc=6.622，P=0.036)、病程(χ2=27.845，P=0.000)、服药时间(Hc=12.139，=0.002)及泌乳素水平(χ2=13.124，P=0.001)均有统计学差异。见表1。

表1 中青年精神分裂症患者一般资料及疾病相关资料分析 例(%)

续表1 中青年精神分裂症患者一般资料及疾病相关资料分析 例(%)

2.3中青年精神分裂症患者骨密度影响因素的Logistic回归分析 以研究对象是否发生骨量降低为因变量，以年龄、性别、BMI、饮食情况、吸烟、活动量、病程、服药时间及泌乳素水平为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，BMI、性别、泌乳素水平、饮食、病程、服药时间为中青年精神分裂症患者骨密度的独立影响因素(P<0.05),而50岁以下患者的年龄、是否吸烟、住院时间、活动量等对骨密度影响不确定(P>0.05)。见表2和表3。

表2 影响中青年精神分裂症患者骨密度的多因素Logistic回归分析

表3 Logistic分析自变量赋值

3 讨论

3.1中青年精神分裂症患者骨密度状况 精神分裂症患者长期住院。近年来，在院患者骨折的相关报道增多，甚至年轻患者在工、娱、疗活动中稍有不慎就会导致严重骨折或骨折迁延不愈，影响其生活质量和后期疾病康复，也给医院带来投诉或纠纷等负面影响。本研究根据这种现象，调查了276例18～49岁住院精神分裂症患者的骨密度现状：骨量减少发生率30.43%(84/276)，骨质疏松发生率20.65%(57/276)例，总体骨量降低发生率51.09%。从本研究可以看出，精神分裂症骨量流失发生较早，骨量降低发生率高，骨质疏松较相似年龄段正常人患病率高，与Stubbs B等研究[3，12-13]结果一致。

3.2中青年精神分裂症患者骨量降低的影响因素

3.2.1性别 本研究男性骨量降低总发生率高达63.87%，女性骨量降低总发生率34.71%，其中骨质疏松发生率男性(30.97%)明显高于女性(7.44%)。有文献报道[14]正常人群中男性发生骨质疏松的年龄明显晚于女性。而本研究精神分裂症患者中，女性骨质疏松患病率与正常人群大致相同，与朱玉妹等[15]的研究一致。但男性骨量减少及骨质疏松患病率明显增高，考虑可能与抗精神病药物对男性激素水平的影响较大及男性对泌乳素的敏感性更高有关。这与国外文献[16-17]报道一致：女性高泌乳素血症(HPRL)发生率和严重程度较男性高；但是与女性相比，男性患骨质疏松症的发生率更高。这可能与性腺功能减退相关的高泌乳素血症(HPRL)在男性患者中对骨密度的影响更深远有关。

3.2.2体质量指数 体质量指数(BMI)在众多研究[13，18-19]中均证实是影响骨密度的一个重要因素。BMI是反映遗传、营养、运动等多种因素的综合指标。本研究结果也显示，超重和肥胖组患者的骨量减少和骨质疏松发生率降低，与其他两组(BMI低、正常)比较，差异有统计学意义 (P=0.001；0.016)。相关分析显示BMI与骨密度呈正相关。BMI值高者体内含有更多的脂肪组织，其中的芳香化酶可以将雄激素转化为雌激素，从而使体内雌激素相对增加，雌激素同成骨细胞膜上的雌二醇受体结合后，一方面促进成骨细胞的骨形成，另一方面抑制白细胞介素进而抑制破骨细胞的活性，对骨骼起到保护作用[20]。同时，体质量作为一种长期负荷源能增加对骨骼、肌肉的刺激，对骨胳起保护作用，故适当增加体重有助于稳定骨量，减少骨质疏松的发生率。

3.2.3病程、服药时间、泌乳素水平 本研究病程和服药时间越长、泌乳素水平越高，骨密度降低越明显，骨质疏松患病率越高(OR=2.785,P=0.004；OR=1.483,P=0.038；OR=1.737,P=0.016)，呈明显负相关，与相关研究[15，21-22]结果一致。关于泌乳素增高对骨量变化的影响理论很多：泌乳素对成骨细胞有直接抑制作用；高泌乳素血症(HPRL)对下丘脑-垂体-性腺轴的抑制作用；高泌乳素使雌激素或睾酮水平降低使破骨细胞活性增强，骨密度降低等。不同的抗精神病药物对泌乳素的影响不同，本研究中服用奥氮平和利培酮发生HPRL比例均达到近40%。总之，依据大多数研究结果，从预防骨质疏松角度考虑，尽量使用对血清泌乳素影响较小的抗精神病药物( 如氯氮平、喹硫平、阿立哌唑)，合理使用或避免长期使用对泌乳素影响较大的抗精神病药物( 如奥氮平、利培酮、舒必利等)。对病程较长、需要长期服药的患者，应关注其骨量状况，注重对危险因素的评估与控制；做好患者和家属健康宣教，指导其定期对骨密度进行复查，及早预防和发现骨质疏松；并采取干预措施，预防其严重后果——骨折的发生。

3.2.4饮食及营养 精神分裂症患者由于拒食、厌食、饮食不规律、缺乏照护等导致营养素摄入不足，钙质缺乏。本研究中患者进食过少、饮食极不规律、营养素缺乏等患者骨量降低发生率明显升高(OR=4.310，P=0.000)。钙质、蛋白质及维生素D的主要来源是食物，精神分裂症患者在住院期间环境封闭、集体供餐，院外缺乏看管和照顾，饮食不规律及搭配不合理是常见问题。有研究显示[21]，牛奶可以有效预防骨密度降低，规律、适量饮用牛奶能提高骨钙含量。因此，医院应合理安排饮食结构，规律提供牛奶、豆制品、肉类、绿叶菜含钙量丰富的食物，以提高机体内蛋白和钙水平。

精神分裂症患者吞咽功能障碍、噎食发生率较高。为保证患者安全，降低不良事件的发生率，医院和医务人员对患者食材的选择、烹调的要求给予了一定的要求和限制,也是影响大多数患者营养状况的原因之一。

在本研究中，吸烟、活动量、住院时间和联合用药等因素均未体现出与患者骨密度改变有明显相关性。分析主要可能原因如下：(1)精神病人院外管理较松散，吸烟、饮酒是常见现象。我院住院患者严禁吸烟、饮酒。患者吸烟数据统计仅限于非住院期间。(2)精神病患者懒散少动、生活自理缺陷，即使将患者活动量划分为“懒散少动、日常生活活动、日常生活加适当运动”3个档次，分别为<3 000步、3 000～5 000步、>5 000步，但总体差距小，与正常人的活动量和活动强度相差较大。(3)由于精神分裂症患者无论是住院还是居家均存在室外活动、接受光照时间不足的情况，因此，本研究对室外活动及阳光接触时间的统计平均每日不足1 h，未纳入变量范畴。

总之，骨质疏松是威胁人类健康的高发病率慢性疾病，在慢性精神分裂症患者中，骨质疏松的发生率高于正常人群，骨量降低发生年龄较早。针对患者情况，合理膳食，增加室外活动时间，多晒太阳，维持适当的体质量，养成良好的生活习惯，使用引起泌乳素变化较小的抗精神病药物，积极改善患者的阴性症状。定期检测患者骨密度、泌乳素、血生化等指标，制定预防患者骨质疏松的个性化方案，有助于延缓慢性精神分裂症患者骨质疏松的发生，从而改善其生活质量。