精细化线性引导法在蛇咬伤诊疗中的护理应用

徐旭远 周海芳 何建群 朱小可

我国每年被毒蛇咬伤人数约30万，发生率非常高，具有季节性的流行病学特点，集中发生在夏秋季，5～10月份为高峰期［1］，轻者仅表现为局部组织损伤，重者可导致凝血功能障碍，侵犯神经肌肉系统，出现危及生命的全身反应症状［2］。本院是杭州市蛇咬伤救治中心之一，为杭州市蛇毒血清储备较为完善的医疗单位，每年收治蛇咬伤患者八百余人。因其治疗环节众多且过程繁杂，故设计优质高效的护理模式，全面及时的评估、缩短入院至用药的时间差，显得尤为重要。近年来，线性引导法被护理模式引用，在急性脑梗死静脉溶栓患者中取得较为理想的护理效果［3］。精细化线性引导法是将众多繁杂的护理程序进行归纳整理，以线性引导的方式呈现，方便护士记忆及分工协作，护理思路更清晰明确，可提高治疗效率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2018年1月至2019年12月本院急诊科收治的蛇咬伤患者184例，根据护理模式的不同分为对照组和观察组，每组各92例。（1）纳入标准：确有蛇咬伤病史；入院前未接受过蛇咬伤治疗；年龄18～78岁；咬伤部位在四肢；被蛇咬伤至入院时间＜12 h。（2）排除标准：蛇咬伤后饮酒者；妊娠及哺乳期患者；既往患有严重肝肾功能不全、凝血功能不全及其他重大基础疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 护理方法 对照组：采用一般蛇咬伤常规护理，患者至相应的区域接受诊治，根据医嘱予化验及药物治疗，给予常规的心理护理及病情用药观察。观察组：实施精细化线性引导法，以专科护士为主导，组员经统一学习培训。患者入急诊，测量生命体征，由责任组长根据患者的咬伤时间、部位、肿胀程度、出血情况、毒蛇种类、症状及生命体征等情况进行初步判断，将患者安置于抢救室或观察室后，根据护理人员数量对线性进行分配，护理人员领取相应的线性后，以精细化线性引导模式开展蛇咬伤急诊护理活动。（1）标本线：迅速采集血常规、生化、心肌酶谱、凝血功能等血标本并及时送检；（2）用药线：开通大静脉通路，予抗蛇毒血清、抗感染、破伤风抗毒素、脱水、糖皮质激素等治疗；（3）消肿线：蛇咬伤部位予及时清创，如有大水泡则应用注射器无菌操作下抽干净，再予碘伏反复消毒，其余肿胀部位避开伤口3 cm予蛇伤散均匀涂抹超过肿胀部位，每班涂1次；（4）观察线：观察患者体温、心率、血压、呼吸、氧饱和度、瞳孔、意识、吞咽功能、尿量、尿色的变化，口腔黏膜、牙龈有无出血，皮肤有无瘀点、瘀斑，伤口的渗血情况及大便的颜色，患肢末梢皮温、血运、感觉、活动度、皮肤张力、动脉搏动等情况，上肢咬伤每班测量双侧臂围，下肢咬伤每班测量双侧腿围；（5）疼痛线：给予分散注意力，遵医嘱给予止痛药物、耳穴埋豆等治疗；（6）心理线：疏导患者紧张情绪，向患者展示本院蛇咬伤治疗的专科特色、痊愈的案例，充分解释配合治疗的重要性，使其增强战胜疾病的信心；（7）教育线：以通俗易懂的语言讲解病程、治疗方案及注意事项，引导患者积极配合治疗；（8）预见线：预防骨筋膜式综合症的发生，从护理角度评估围封闭式负压引流术的紧急情况并设计应对方案，预防伤口组织感染坏死、肢体活动功能障碍，做好早期肢体功能康复锻炼，做好血液净化治疗、气管插管及抢救准备；（9）转运线：联系好病房或手术室，严密观察病情变化，提供相关检查及转运护理，做好交接工作。

1.3 观察指标 ①并发症情况：伤口感染或坏死范围扩大、肢体功能障碍、骨筋膜式综合征、肾衰竭、呼吸衰竭。②疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VSA），0分表示无痛感，10分表示严重疼痛［4］。③住院时间：接诊至患者出院时间。④满意度：分为满意、较为满意、不满意，满意度=满意率+较为满意率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，组间比较采用t检验；非正态分布以M（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用Pearson χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 见表1。

表1 两组基线资料比较（）

表1 两组基线资料比较（）

年龄（岁）组别 n 性别（男）［n（%）］体重（kg）疼痛评分（分）蛇咬伤至入院时间（h）蛇咬伤部位［n（%）］上肢 下肢观察组 92 54（58.7） 43.6±10.2 64.6±11.4 4.63±0.82 5.57±5.26 57（62.0）35（38.0）对照组 92 57（62.0） 42.5±11.6 63.2±10.3 4.61±0.74 5.99±4.29 53（57.6）39（42.4）P值 0.651 0.375 0.320 0.574 0.557 0.548 χ2/t值 0.204 0.645 0.998 0.744 0.343 0.362

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较［n（%）］

2.3 两组患者的疼痛评分、住院时间比较 见表3。

表3 两组患者的疼痛评分、住院时间比较（）

表3 两组患者的疼痛评分、住院时间比较（）

组别 n 疼痛评分（分） 住院时间（d）观察组 92 1.46±0.09 5.90±0.17对照组 92 2.60±0.12 11.53±0.96 P值 ＜0.001 ＜0.001 t值 12.14 35.46

2.4 两组患者对护理的满意度比较 见表4。

表4 两组患者对护理的满意度比较［n（%）］

3 讨论

蛇毒主要分为神经毒、血循毒及混合毒［5］。神经毒可引起呼吸肌麻痹、肌无力等症状，甚至死亡。血循毒可引起凝血功能异常、弥散性血管内凝血，甚至多脏器出血及功能障碍［6］。于蛇咬伤早期静脉滴注抗蛇毒血清，抗蛇毒血清与无发挥作用前的蛇毒结合，可减轻蛇毒对机体的损伤［7］。毒蛇咬伤后的病情严重程度以及预后与能否早期正确处理、及时治疗用药密切相关［8］。高效、规范、优质的护理干预亦对蛇咬伤患者的治疗与康复有着至关重要的作用［9］。传统的护理模式没有有效的护理行为引导，护理人员面对繁重的护理工作容易出现护理重复、护理遗漏、思维欠清、顾此失彼、协作低效等缺陷，可能导致耽误治疗时间、不能及时发现病情变化并及时处治等情况。

精细化线性引导法将繁杂的护理工作进行梳理，归纳总结成9条引导线。护理人员在接到蛇咬伤患者后，立即领取标本线、消肿线、心理线及教育线进行分工协作，可同时对患者进行多方位的治疗及护理。在医生诊疗开具医嘱后，用药线、疼痛线、观察线紧跟其上，可大大提高护理效率，填补时间缝隙。本研究对照组患者入院至清创消肿时间平均为90 min，入院至使用抗蛇毒血清时间平均为80 min，而观察组患者入院至清创消肿时间平均缩短至20 min，入院至用抗蛇毒血清时间平均为45 min，尽快地进行伤口清创处理，缩短患者入院至用药时间，最大程度地减少毒素吸收，提高治疗效果，减少并发症的发生，缩短患者住院时间。观察线和预见线贯穿护理全过程，时刻提醒护理人员关注患者的病情以及凝血功能、血常规等化验结果的变化，警惕并发症的发生，并为及时处置并发症进行超前的人员、用物及方案准备，为并发症的早期发现与及时介入奠定了坚实的护理基础。本研究结果显示，观察组并发症的发生率明显低于对照组。心理线与教育线拉近了医患之间的距离，通过增强医患沟通，患者更能体会护理的专业性及自身被重视的感觉，对蛇咬伤的治愈更有信心，对医护人员的信任感倍增，对护理工作的满意度更高。

以精细化线性引导模式开展护理工作，护理人员的工作条理更清晰，分工更明确，交流更便捷，反应更迅速，使蛇咬伤患者的救治更迅速畅通，做到早清创、早用药以及全面及时的评估，尤其是在多名蛇咬伤患者同时入急诊治疗时，精细化线性引导法的优势更加显著。