碳酸司维拉姆对维持性血液透析合并高磷血症患者血脂代谢及营养状况的影响

徐瑜琳 项晓骏 胡守慈

高磷血症是血液透析最常见的合并症之一，可导致继发性甲状旁腺功能亢进、心脏瓣膜钙化、血管钙化、异位钙化、肾性骨病等，是患者死亡的独立危险因素［1］。我国血液透析患者合并高磷血症的比例高达57.4%［2］，可见血磷管理仍存在巨大挑战［3］。目前，血磷管理首推“3D原则”，包括充足的透析（Dialysis）、限磷饮食（Diet）和降磷药物（Drug）的使用［4］。碳酸司维拉姆是新型的非含钙降磷药物，能够有效结合胃肠道食物中的磷、降低血磷，在肠道可结合胆汁酸。有关碳酸司维拉姆对透析患者的血脂代谢及营养影响的研究较少。本研究旨在观察维持性血透合并高磷血症患者在常规治疗基础上加上碳酸司维拉姆口服治疗后，患者的血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、血脂及血清白蛋白（ALB）等指标水平的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2019年6月本院收治的慢性肾功能衰竭维持性血液透析的患者50例，采用随机数字表法按照透析纳入时间的先后顺序分为观察组和对照组，每组各25例。（1）纳入标准：经肾脏B超、肾功能和血生化指标检查，确诊为终末期肾脏病；已接受规范化血液透析治疗＞3个月，在应用醋酸钙及限磷饮食控制下血磷仍未达标（血磷＞1.78 mmol/L），合并高磷血症；入组前后的血液透析方案相同；自愿在本次研究中始终保持膳食结构稳定；对本研究内容知悉，并签订知情同意书。（2）排除标准：伴有较为严重的胃肠道疾患；高血压或糖尿病无法控制；处于妊娠期或哺乳期阶段的女性患者。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较（n）

1.2 治疗方法 （1）常规治疗：普通血液透析（HD）治疗，4 h/次，3次/周；限磷饮食。（2）对照组：在常规治疗的基础上给予醋酸钙（规格：0.667 g/片）口服，2片/次，3次/d。（3）观察组：在常规治疗的基础上给予碳酸司维拉姆（规格：800 mg/片）口服，1片/次，3次/d。所有患者均连续治疗观察4周。

1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗4周后抽取患者空腹静脉血，应用全自动生化分析仪检测其血磷、血钙、iPTH、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、ALB等指标水平，并对ALB＜40 g/L患者的血清钙水平进行校正，血清校正钙=血清总钙+（40-血清白蛋白）×0.8×0.2495。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数（n）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者的血磷、血钙、血清iPTH指标水平比较 见表2。

表2 治疗前后两组患者的血磷、血钙、血清iPTH指标水平比较（）

表2 治疗前后两组患者的血磷、血钙、血清iPTH指标水平比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 n 血清iPTH（pg/ml） 血钙（mmol/L） 血磷（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 25 480.26±106.87 475.26±76.03 1.96±0.211.72±0.46*△ 2.01±0.271.71±0.26*△对照组 25 475.28±110.46 477.34±79.45 1.95±0.19 1.91±0.38 2.10±0.25 2.00±0.23

2.2 治疗前后两组患者的血清ALB、TC、TG指标水平比较 见表3。

表3 治疗前后两组患者的血清ALB、TC、TG指标水平比较［mmol/L，（）］

表3 治疗前后两组患者的血清ALB、TC、TG指标水平比较［mmol/L，（）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 n TG TC ALB治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 25 1.82±0.27 1.58±0.22*△ 3.26±0.21 2.52±0.46*△ 38.52±1.2736.12±1.34*对照组 25 1.78±0.26 1.80±0.22 3.46± 0.19 3.51±0.28 38.20±1.25 38.17±1.23

3 讨论

矿物质与骨异常（CKD-MBD）是慢性肾功能衰竭患者最常见的并发症，其中高磷血症是导致血液透析患者死亡的独立危险因素。常规透析由于透析时长的限制，血磷的清除非常有限，与磷在人体的分布和代谢有关。磷是人体重要的组成元素，体内的磷约85%～90%以羟磷灰石形式存在于骨骼和牙齿中，其余10%～15%与蛋白质、脂肪、糖及其他有机物结合分布于细胞膜、骨骼肌、皮肤、神经组织及体液中。血液中磷含量＜1%，且其与细胞内液及骨骼中磷的交换非常缓慢［5］。降磷药物通过胃肠道结合磷，减少磷的吸收、增加磷的排除，可有效降低血磷，且口服便利。目前，常使用的降磷药物有醋酸钙、碳酸钙等含钙降磷药物和碳酸镧、碳酸司维拉姆等非含钙降磷药物［6］。而长期服用含钙降磷药物容易出现高钙血症，会增加患者血管、组织、心脏瓣膜等钙化风险。碳酸司维拉姆是新型的非含钙磷结合剂，主要成分是多聚盐酸丙烯胺，既不含钙又不含金属，在胃肠道可迅速与磷结合，并能结合胆汁酸，同时不被吸收入血，无蓄积效应，通过粪便排出体外，不会导致金属蓄积、出现高钙血症，而且能够减轻炎症反应，降低患者血脂及全因死亡率［7］。碳酸司维拉姆相比醋酸钙具有明显优势，它是一种非吸收磷酸结合交联聚合体，不含钙和其他金属。本研究观察组患者在限磷饮食与普通血液透析治疗的基础上口服碳酸司维拉姆治疗4周后，其血磷水平与对照组比较明显下降，血钙水平轻度降低。结果表明，碳酸司维拉姆降低血清磷的效果明显优于醋酸钙，但由于观察时间较短，血磷虽然有下降，但iPTH水平未发现明显改变，需进一步长期观察。

慢性肾功能衰竭患者常伴有脂质代谢紊乱，主要表现为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、中等密度脂蛋白胆固醇（MDL-C）、甘油三酯（TG）增高。本研究结果显示，碳酸司维拉姆可以降低患者血清TG、TC水平，可能与碳酸司维拉姆为带正电荷阳离子聚合体与带负电荷胆汁酸可在肠道螯合，且体内不吸收，从粪便排出，减少胆汁酸的肝肠循环，从而影响脂代谢有关。而醋酸钙的药物作用机制与脂代谢无关，因此不影响患者血脂变化。另外，本研究结果显示观察组患者的血清白蛋白水平在治疗后有轻度下降，可能是司维拉姆作为一种非吸收磷酸结合交联聚合体，其螯合作用并非为选择性，在螯合肠道磷、胆汁酸的同时也减少了肠道对氨基酸、蛋白的吸收。

综上，维持性血液透析合并高磷血症患者在接受碳酸司维拉姆治疗后，可在短期内有效改善高磷血症，且无高钙血症风险，降磷效果优于醋酸钙，还可改善透析患者的脂质代谢紊乱，同时会轻度降低血透患者的血清白蛋白水平，但机制尚不明确。因此，服用司维拉姆治疗时需加强磷/蛋白比值小的优质蛋白的摄入量，但长期使用的效果及副作用还有待继续观察。