B超引导下聚氧乙烯月桂醇醚局部注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析

莫芸 任月芳 刘明松

子宫瘢痕妊娠（CSP）主要指胚胎着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕部位，随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成大出血或子宫破裂，是一种少见且特殊的异位妊娠［1］。我国剖宫产基数较大，第1次剖宫产术后再次妊娠剖宫产瘢痕妊娠的发生率逐年升高［2］。目前，国内外治疗切口妊娠的方案虽多，但尚无统一的治疗方法，且效果均不理想，是妇产科临床的一个棘手问题。本院妇产科临床医生联合超声科医生经B超引导下局部注射聚桂醇联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠，本文旨在探讨其临床疗效及应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年12月本院收治的子宫瘢痕妊娠患者75例，随机分为观察组（37例）和对照组（38例）。（1）纳入标准：①子宫下段横切口剖宫产术后妊娠；②无休克、大出血等需急诊处理的症状及体征；③肝肾功能正常；④超声诊断CSP为0～2级。（2）排除标准：①存在聚桂醇、甲氨蝶呤（MTX）禁忌症；②存在急性生殖道感染；③存在清宫术禁忌症。（3）超声分级诊断标准［3］：0级：未累及肌层，与肌层分界清楚；1级：稍累及肌层，与肌层分界清楚；2级：位于肌层内，与肌层分界不清，未完全累及浆膜层；3级：团块或妊娠囊完全位于浆膜层，并向膀胱方向凸起。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较（）

表1 两组基线资料比较（）

组别 年龄（岁） 停经时间（d） 治疗前HCG水平（mIU/ml）妊娠囊直径（mm）观察组 32.6±5.8 49.5±7.3 13,986.6±3715.2 29.7±3.9对照组 33.8±3.4 50.7±5.6 12,653.6±3691.7 28.2±4.5 t/χ2值 1.326 2.190 1.403 1.474 P值 0.638 0.725 0.577 0.842

1.2 治疗方法 患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，观察组在B超引导下使用21 G一次性穿刺针经阴道前穹隆穿刺妊娠囊，破坏妊娠囊后，于妊娠囊周围肌层多点注射聚桂醇（规格：10 ml/支，批号：H20080445，厂家：陕西天宇制药有限公司），直至B超下显示妊娠囊周围呈强化显影，血流明显减少；注射后次日复查血HCG及B超，24 h内行清宫术，术前常规开放静脉通路，常规消毒铺巾后充分扩张宫颈管，于B超监护下行清宫术，术中常规心电监护，严格记录术中出血量，术后刮出组织送病理检查，术后监测患者生命体征、阴道流血情况及血HCG水平。对照组采用肌内注射甲氨蝶呤（MTX）（规格：0.1 g/支，厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司生），1次/d，5天为1个疗程；注射剂量根据患者体表面积按0.4 mg/（kg·d）计算；治疗第7天复查血HCG，若下降＜15%，则重复治疗1次；治疗期间监测血常规、肝肾功能等指标；监测血HCG下降至8000 mIU/ml，或B超提示妊娠囊周边血流信号明显减少时，行B超下清宫术，操作方法同观察组。

1.3 观察指标 （1）疗效评价：包括白细胞减少例数、肝肾功能损伤例数、清宫术中出血量、术后次日血HCG下降比例、血HCG降至正常的时间、月经恢复时间、住院时间等指标；（2）并发症发生情况：包括大出血、子宫破裂、膀胱破裂、子宫穿孔、人流综合征等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.O统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者聚桂醇局部注射均一次成功，无大出血、子宫破裂、膀胱破裂等操作并发症发生；对照组患者均未因肝肾功能损伤、血细胞减少等因素而停止甲氨蝶呤治疗；所有患者清宫术均成功，无子宫穿孔、人流综合征、大出血等并发症发生，术后病理诊断均为妊娠组织。两组临床疗效的相关指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组临床疗效比较（）

表2 两组临床疗效比较（）

肝肾功能损伤［n（%）］组别 白细胞减少［n（%）］术中出血量（ml）术后次日血HCG下降比例（%）HCG降至正常时间（d）月经恢复时间（d）住院时间（d）观察组 0（0） 0（0） 37.4±6.3 54.1±4.9 31.8±4.6 46.5±7.9 6.2±2.9对照组 5（13.16） 7（18.42） 54.9±13.2 46.9±3.5 37.6±5.8 57.4±11.212.8±6.7 t/χ2 值 5.22 7.52 10.283 7.124 3.711 2.492 5.817 P值 0.022 0.006 0.008 0.018 0.007 0.005 0.037

3 讨论

子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，CSP的发生率约占异位妊娠的1%～6%［4］。CSP的受精卵植入物滋养层细胞含有大量纤维组织，且子宫瘢痕是子宫壁的薄弱环节，早期便能入侵子宫肌层，若未及时处理则后果严重［5］。目前，国内外临床治疗CSP的方法主要有药物保守治疗、人工流产术、宫腔镜下妊娠物切除术、选择性子宫动脉栓塞联合清宫术、经阴道或经腹或腹腔镜行子宫瘢痕部位病灶楔形切除和子宫修补术、药物联合手术治疗等，但治疗效果均不够理想或伴有副作用和并发症［6-8］。因此，寻找安全有效的治疗方案具有重要临床意义。

本院采取B超引导下局部注射聚桂醇联合清宫术治疗CSP，聚桂醇属于新型的泡沫硬化剂，是清洁类的血管硬化剂，可使局部血管硬化、闭塞，从而达到止血的目的，其安全性已经临床证实，并广泛应用于国外临床［9-10］。本研究观察组CSP患者局部注射聚桂醇，使注射局部的血管内皮损伤，促使血栓形成，血管闭塞，减少妊娠囊局部血供，之后行清宫术时，可使术中出血明显减少。另外，聚桂醇局部注射之前不需患者做特殊准备，仅需排空膀胱，操作的安全性高、创伤小，且起效时间快，可在术后24 h内完成清宫术，从而大大缩短患者住院时间。但聚桂醇注射液主要是使妊娠囊或绒毛附着处的肌层血管闭塞，主要适用于妊娠囊附着处有连续性子宫肌层、未完全突出于子宫浆膜层的CSP，所以仅限于超声学诊断0～2级的CSP，对于超声诊断为3型CSP、已有大出血或存在药物禁忌症者均不宜开展。本研究观察组患者聚桂醇局部注射均一次成功，无大出血、子宫破裂、膀胱破裂等操作并发症发生，所有病例清宫术均成功，无子宫穿孔、人流综合征、大出血等并发症发生，术后均未见明显妊娠残留，未行二次清宫术或再次药物治疗，术后病理诊断均为妊娠组织。观察组患者的血HCG可快速降至正常，恢复月经时间与住院时间均短于对照组，从而减少了患者的出院后随访时间，降低了患者的负担。

综上，B超引导下聚桂醇局部注射联合清宫术在治疗剖宫产瘢痕妊娠具有创伤小、安全性高、治疗时间短、效果良好等优点，虽具有一定的局限性，仍值得临床推广应用。