酒石酸布托啡诺联合右美托咪定对机械通气患者肠内营养耐受性的影响

傅园花 郭莉娟 葛国平

重症加强护理病房（ICU）通常收治多器官功能衰竭、严重创伤和重大手术术后等需要气管插管机械通气的患者，其疼痛不适、焦虑躁动等症状的发生率较高，适度的镇痛镇静可以使患者舒适安静，减少组织器官的氧耗，降低机体的应激损伤，最大限度地为机体功能恢复创造有利条件［1］。既往使用的阿片类镇痛药可抑制肠道分泌和运动，影响肠内营养摄入，导致患者营养不良并影响预后。酒石酸布托啡诺是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，镇痛效价是吗啡的5～8倍［2］，同时有一定的镇静效果，且不良反应少［3-4］。本研究通过评价酒石酸布托啡诺联合右美托咪定对重症机械通气患者的镇痛镇静效果及不良反应，为临床实施镇痛镇静提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年10月本院ICU收治的机械通气≥72 h且行鼻饲肠内营养（EN）的成年患者125例。排除标准：①对阿片类药物过敏者；②Ⅲ度传导阻滞、心动过缓（心率≤50次/min）者；③脑损害颅内压升高者。按照随机数字表法分为布托啡诺组（63例）和吗啡组（62例），布托啡诺组给予酒石酸布托啡诺+右美托咪定镇痛镇静，吗啡组予以吗啡+右美托咪定。两组患者在年龄、性别、病种构成及疾病危重程度（APACHEⅡ评分）等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 镇痛镇静方案 患者在接受原发病及综合治疗的基础上采用静脉微泵持续给药，酒石酸布托啡诺10～20 μg/kg·h，右美托咪定 0.2～1.5 μg/kg·h，吗啡 8～16 μg/kg·h，并根据镇痛镇静疗效调整药物剂量，急性躁动者临时加用丙泊酚静脉注射。

1.3 营养支持方案 患者入住ICU 24 h～48 h内给予留置胃管EN，采用营养输注泵持续匀速泵入百普力，起始速度为25 ml/h，每4 h回抽胃液监测胃残余量，酌情调整EN输注速度，如胃残余量＞200 ml，则暂停EN；胃残余量100 ml～200 ml，继续原速度喂养；胃残余量＜100 ml，则需增加喂养速度。患者能量供给目标为25～30 kcal/kg·d，EN达到目标喂养量80%以上即为达标，若7～10 d内仍达不到60%，不足部分由肠外营养提供。

1.4 观察指标 （1）镇痛镇静效果：分别于用药前（T0）及用药后1 h（T1）进行评估，镇痛评估采用重症监护疼痛观察工具（CPOT），0～2分认为镇痛效果达标；镇静评估采用Richmond镇静躁动评分（RASS），-2～0分认为镇静效果达标；并同时观察记录患者的心率（HR）、自主呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）。（2）EN耐受性：胃潴留腹胀、反流呕吐、肠鸣音消失等发生情况。（3）7d内EN目标达成情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者用药前后MAP、HR、RR及CPOT、RASS评分变化比较 见表1。

表1 两组患者用药前后MAP、HR、RR及CPOT、RASS评分变化比较（）

表1 两组患者用药前后MAP、HR、RR及CPOT、RASS评分变化比较（）

注：与用药前比较，*P＜0.05

组别 n 时间 MAP（mmHg）HR（次/分）RR（次/分）CPOT（分）RASS（分）吗啡组 62 T0 91.8±10.6 106.6±11.2 24.1±8.3 3.1±1.1 2.0±0.3 T1 77.1±9.4* 80.3±9.8* 18.5±4.4* 0.9±0.3* -1.2±0.2*布托啡诺组 63 T0 92.6±8.9 107.5±10.7 23.9±7.6 3.4±1.2 2.1±0.4 T1 76.9±8.8* 81.9±9.9* 18.8±5.3* 0.9±0.4* -1.3±0.1*

2.2 两组患者EN耐受性比较 见表2。

表2 两组患者EN耐受性比较［n（%）］

3 讨论

ICU患者承受基础疾病和环境因素的双重影响，尤其是在行机械通气后常会出现躁动、焦虑和谵妄等情况，进一步损伤器官功能、加重病情。此时，适当的镇痛镇静治疗不仅可以有效缓解患者疼痛、减轻应激反应，还可以提高患者对气管内插管机械通气的耐受性［5-6］。目前，阿片类仍然是临床主要应用的镇痛药物，吗啡是常用的μ阿片受体激动剂，在脊髓上水平产生镇痛作用的同时，会产生呼吸抑制、欣快感、躯体依赖、抑制胃肠分泌和蠕动等副作用。由于胸腹腔压力增高、胃肠道缺血缺氧等原因，机械通气患者常合并胃肠功能障碍，且吗啡具有抑制胃肠分泌和蠕动的作用，更易发生胃潴留、腹胀、反流、呕吐、误吸等并发症，降低EN耐受性，影响患者预后。因此，合理的方案选择是ICU机械通气患者镇静镇痛治疗的关键［7］。

本研究采用的两组镇痛镇静方案，治疗后患者的CPOT评分、RASS评分均能达标，血压、心率、呼吸均平稳下降，不仅达到了既定的镇痛镇静效果，还能有效降低机体的应激状态。因为所有患者均行机械通气辅助呼吸，故呼吸抑制作用体现不明显。布托啡诺组的EN耐受性较高，易达成EN目标。究其原因，吗啡是μ阿片受体激动剂，μ2受体兴奋导致胃、十二指肠平滑肌张力升高、胃肠排空减慢，恶心呕吐等副作用的产生与其相关。酒石酸布托啡诺是一种人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗剂，主要激动分布在大脑、脑干、脊髓和胃肠道的κ受体而发挥镇痛作用，激动胃肠道的κ受体可促进胃排空、减少μ受体所引起的恶心、胃肠蠕动减弱等不良反应［8-10］，进而改善肠内营养耐受性，促进EN目标的达成。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，拔除气管插管前无需停药，具有可唤醒、拟自然的睡眠状态、抗焦虑、减少谵妄躁动、不抑制呼吸等优点，在ICU患者中的镇静应用越来越广泛。

综上，酒石酸布托啡诺联合右美托咪定应用于ICU机械通气患者的镇痛镇静安全有效，且对胃肠动力影响较小，EN耐受性较高，有利于患者肠内营养的摄入，改善营养状况及整体预后，值得临床推广。