胆管结石再次手术术后感染的危险因素分析

蒋金玲 张小小 金赟 于源泉 周冬儿 刘达人 李江涛

胆道结石是消化系统的常见病和多发病，我国胆道结石的收治率约占普外科住院病人的11.5%［1］。胆道系统的解剖结构比较特殊，胆道结石容易多次发生，且治愈困难。与胆管结石初次手术相比，胆管结石再次手术存在解剖结构复杂、手术难度大、术中出血多等诸多不利因素，术后感染是最常见的并发症，不仅延长术后住院时间、增加医疗费用，还严重影响疾病预后和患者的生活质量。通过查阅文献，国内外关于胆管结石再次手术术后感染发生危险因素的报道均较少。本研究旨在分析胆管结石再次手术术后感染的危险因素，以期通过制定相关预防措施来降低其发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年11月浙江大学医学院附属第二医院普外科收治的胆管结石再次手术患者126例，作为再次手术组。其中，男51例、女75例；年龄28～87岁，平均62岁；距离上次手术时间4个月～40年；既往有1次胆道手术史者83例（65.9%），2次胆道手术史者39例（30.9%），≥3次胆道手术史者4例（3.2%）；所有病例均施行胆总管切开、胆道镜探查术，在此术式基础上留置T管者105例（83.3%），胆肠吻合者18例（14.3%），联合肝切除者47例（37.3%）。另同期随机选取胆管结石首次手术患者126例作为首次手术组，除既往无胆囊或胆道手术史外。（1）纳入标准：既往有胆囊或胆道手术史的良性胆道疾病，本次手术包含胆总管切开探查术，部分病例联合肝切除术。（2）排除标准：肝胆系统恶性肿瘤行胆总管切开探查术的患者。（3）术后感染诊断标准：参考国家卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》［2］，并结合临床实践，首先排除术前已经存在感染。切口感染：①切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；②切口分泌物培养阳性。符合以上两条之一便可临床诊断。腹腔感染：①术后有发热、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹部压痛等症状和体征；②腹腔引流液或穿刺液细菌学培养阳性；③腹部B超、CT等辅助检查或者再次手术证实腹腔内存在感染灶。胆道感染：①B超、CT、MR等影像学检查提示存在胆道感染；②术后胆汁培养阳性。肺部感染：①满足以下情况至少1项：术后出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难或原有呼吸道症状加重；术后出现发热，体温＞38 ℃；术后肺部可及湿啰音；术后血象异常；②术后胸部X线、CT等检查提示存在肺部感染。血流感染：血培养或中心静脉压（CVP）导管培养阳性。泌尿系感染：①有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；②尿常规提示白细胞≥5个/高倍视野（男）或≥10个/高倍视野（女）；③尿培养阳性。

1.2 研究方法 通过电子病历系统查阅并收集两组患者的病案首页、病程记录、手术记录、检查结果等临床资料，并根据术后感染诊断标准将再次手术组分为术后感染组和非感染组。分析再次手术组和首次手术组、再次手术术后感染组和非感染组的临床资料，归纳胆管结石再次手术患者发生术后感染的相关危险因素，并总结预防措施。

1.3 观察指标 （1）再次手术组和首次手术组的一般情况、个人史、术前检查，以及术后感染发生率、手术时间、术中出血量、输血、术后住院时间等围手术期相关情况。（2）再次手术术后感染组和非感染组的一般情况、基础疾病、既往手术、术前检查、术中情况（手术方式、手术时间、术中出血量、有无输血、术中胆汁培养结果等）、术后情况（术后腹腔引流量、术后住院时间、NNIS评分）。术后腹腔引流量：指腹腔引流管拔管前的总引流量，不包括T管引流量及切口引流量。腹腔引流管拔管的标准：排除胆瘘、胰瘘、肠瘘，无明显感染和出血征象，24 h引流量＜20 ml。年龄：根据《中华人民共和国老年人权益保障法》规定的老年人年龄起点标准，参考国际通用标准，并结合本研究的年龄数据ROC曲线临界值（59.5岁），以≥60岁作为老年人年龄标准。NNIS分级：又称手术风险评估，即将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，共分为4级；总分0分NNIS分级为0级；1分为1级，2分为2级，3分为3级。见表1。

表1 NNIS分级分值参照表

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0统计软件。计量资料以（）表示，单因素分析采用t检验；离散度大的连续变量以ROC曲线临界值为分界点，计数资料以n（%）表示，单因素分析采用卡方检验；多因素Logistic回归分析采用Backward-LR法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 见表2。

表2 两组患者的临床资料比较（）

表2 两组患者的临床资料比较（）

注：与首次手术组、全组比较，*P＜0.05

项目 全组 再次手术组 首次手术组 P值年龄（岁） 61.69±14.16 62.13±11.86 61.24±16.17 0.616性别［n（%）］男107（42.5） 51（40.5） 56（44.4） 0.526女145（57.5） 75（59.5） 70（55.6）BMI 22.37±3.31 22.41±3.10 22.33±3.51 0.858个人史［n（%）］吸烟史 28（11.1） 10（7.9） 18（14.3） 0.109饮酒史 12（4.8） 3（2.4） 9（7.1） 0.078糖尿病 31（12.3） 15（11.9） 16（12.7） 0.848术前检查血红蛋白（g/L） 125.44±17.36 124.85±17.18 126.04±17.59 0.587白蛋白（g/L） 37.62±5.40 37.41±5.17 37.84±5.64 0.529空腹血糖（mmol/L） 5.99±3.18 6.17±4.07 5.82±1.90 0.390手术情况胆总管直径（cm） 1.40±1.37 1.50±0.73 1.30±1.79 0.238输血［n（%）］38（15.1） 27（21.4）* 11（8.7） 0.005手术时间（min） 168±87.04 198±79.84* 138±83.99 ＜0.001术中出血量（ml） 113±178.75 151±231.57* 75±87.33 0.001术后腹腔引流量（ml） 542±993.66 595±1022.67 488±964.89 0.394术后住院时间（d） 10.90±8.56 12.94±10.69* 8.85±5.07 0.002术后感染［n（%）］42（16.7） 31（24.6）* 11（8.7） 0.001

2.2 再次手术组术后感染情况 共发生术后感染31例（24.6%）。其中，切口感染22例（17.5%），腹腔感染15例（13.8%），肺部感染3例（2.4%），泌尿系感染1例（0.8%），血流感染1例（0.8%）；术后仅发生一个部位感染21例、两个部位感染9例、两个部位以上感染1例。

2.3 再次手术组术后感染危险因素单因素Logistic回归分析 年龄≥60岁、手术时间≥237.5 min、术中出血量≥125 ml、输血、术后腹腔引流量≥542.5 ml、术后住院时间≥11.5 d、NNIS分级2级为再次手术组术后感染的危险因素。见表3。

表3 再次手术组术后感染影响因素的单因素Logistic回归分析［n（%）］

表3（续）

2.4 术后感染危险因素多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，术后腹腔引流量≥542.5 ml（P=0.000，OR=14.261）、年龄≥ 60岁（P=0.005，OR=11.748）和术中胆汁培养阳性（P=0.047，OR=6.041）为胆管结石再次手术术后感染相关的独立危险因素。

3 讨论

3.1 术后腹腔引流量与术后感染 胆道术后腹腔引流液分以下两类：（1）漏出液：一般呈淡黄色、清澈透明，比重＜1.015，Rivalta试验阴性，清蛋白梯度＞11 g/L，为非炎症所致，与低白蛋白血症相关，多见于肝硬化失代偿期；（2）渗出液：可为黄色、红色、乳白色，多为混浊，比重＞1.018，Rivalta试验阳性，清蛋白梯度＜11 g/L，多见于腹腔感染、出血、胆瘘、胰瘘、淋巴瘘等［3］。查阅国内外文献，未找到术后腹腔引流量与术后感染关系的直接报道，但有文献报道胆管结石病人采用腹腔镜手术、精准肝切除手术术中放置双套管等可减少术后腹腔引流量，减少术后感染等并发症的发生［4-5］，提示胆管结石术后腹腔引流量可能与术后感染的发生存在相关性。

3.2 年龄与术后感染 随着人口老龄化的进展，胆道疾病患者的年龄也在增长。本研究患者的中位年龄为62岁，最高年龄87岁，≥60岁者占64.3%（81/126）。由于高龄患者往往存在营养状况差、自身免疫力低、手术创伤的耐受度差等因素，且多合并各种基础性疾病，故发生术后感染的概率也可能相应增加。本研究中对年龄（≥60岁）进行单因素分析，结果显示P值＜0.05。进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄≥60岁是胆道再次手术术后感染的独立危险因素。ALEXIOU等［6］进行了一项手术部位感染的前瞻性随机研究，结果显示病人年龄≥65岁是SSI（手术部位感染）的独立危险因素。吴晓春等［7］回顾性分析了1187例肝胆手术病人的临床资料，结果显示年龄≥60岁为手术部位感染的独立危险因素。因此，对于年龄≥60岁的胆管结石再次手术患者，应进行充分的术前准备（如术前营养评估和支持、有效使用抗生素、控制血糖等），同时要加强术中和术后管理，早期介入相关并发症的治疗，从而降低术后感染的发生。

3.3 术中胆汁培养阳性与术后感染 本研究共检出19种78株病原菌，其中革兰氏阳性菌29株（37.18%），革兰氏阴性菌49株（62.82%）。各菌株中排名前三的为大肠埃希菌23例（29.49%）、粪肠球菌13例（16.67%）、铜绿假单胞菌11例（14.10%）。感染组的术中胆汁培养阳性率为90.9%，非感染组的术中胆汁培养阳性率为72.5%。吴樟强［8］研究报道，肝内胆管结石病人术后感染组的术中胆汁培养阳性率为94.03%，非感染组为81.61%，与本研究结果相近。王宏等［9］对712例胆石症病人胆道手术局部感染的危险因素进行分析，结果显示术中胆汁培养阳性为术后局部感染的独立危险因素。胆汁培养的细菌以革兰氏阴性菌为主，与肠道菌群密切相关［10］。结石阻塞导致胆汁淤积，而胆汁淤积有利于细菌滋生繁殖，致病菌大量入血导致胆道感染和血流感染的发生。含菌胆汁可在肝部分切除、胆总管切开、术后胆漏等情况下污染腹腔或定植于切口，导致腹腔感染、切口感染。蒋小峰等［11］研究证实，术中胆汁培养阳性与胆道感染、切口感染、腹腔感染均存在明显的相关性。综前，临床上可以通过以下几个方面避免术后感染的发生：（1）根据胆汁培养的细菌谱和药敏结果合理、规范地使用抗生素；（2）术中操作时采取有效的保护措施，尽量减少胆汁对腹腔和切口的污染；（3）术后保持腹腔引流、切口引流的通畅。

3.4 其他因素和术后感染 本研究中有些影响因素虽然在统计学分析中不是导致术后感染的独立危险因素，但结合临床实践亦需要引起高度重视。（1）输血：作为一种常用的治疗手段，在失血性休克、创伤急救、外科手术等方面均发挥着重大作用，在挽救生命的同时亦可发生各种不良反应和并发症，严重者危及生命。围手术期异体输血是否会增加外科手术术后感染并发症尚存争议，目前已有不少文献报道围手术期输血病人的术后感染率明显上升。李莉等［12］报道，围术期输血病人的术后感染率为25.5%，明显高于未输血病人（2.5%）。梁辉等报道围术期输血是胆系疾病开腹手术术后感染的独立危险因素［13］。在本研究的单因素Logistic回归分析中，术后感染病例中有围手术期输血的占比41.9%（13/31），明显高于无围手术期输血的14.7%（14/95），存在显著性差异。FISAHN等［14］回顾性研究发现，异体输血与术后感染之间存在统计学相关性。因此，术中需严格掌握输血指征，尤其是合并胆汁淤积性肝硬化的再次手术病人，有时会合并门静脉高压和静脉曲张，能少输血尽量少输，必须时输成分血。（2）术中出血量：考虑到术中出血量离散度较大，本研究单因素Logistic回归分析中术中出血量以ROC曲线临界值125 ml为分界点，其中术中出血量≥125 ml感染组占比48.4%（15/21），非感染组占比26.3%（25/95），差异有统计学意义。笔者认为原因有以下几点：①术中出血量多往往提示手术复杂、操作困难、手术暴露时间长、感染机会增加；②大量失血可引起脏器血流灌注不足；③失血可导致各种血浆蛋白（抗体、补体、凝血因子）的丢失，降低机体抵抗力和修复能力。因此，外科医生需针对患者的具体情况制定完善的治疗计划和手术方案，术中操作精细、止血充分，减少术中出血量。