954对部队来源不孕不育夫妇病因及助孕结局分析

黄旋，孙琴，李鸿儒，李美玲，周城，程茜，姚兵，陈莉

(中国人民解放军东部战区总医院生殖医学科，南京 210002)

根据世界卫生组织(WHO)定义，已婚夫妇性生活正常，未避孕未孕1年即可诊断为不孕症。不孕不育已经成为当今社会的常见病、高发病，据统计，每8对夫妇中就有1对面临生育难题的困扰[1]。对于部队官兵而言，由于其职业特殊性，不孕不育问题尤其突出[2]。本研究针对就诊于某部队医院的不孕不育官兵夫妇病因及治疗结果进行分析，探讨部队官兵不孕不育现状。

资料与方法

一、研究对象及分组

选取2013年3月至2020年8月在东部战区总医院生殖医学科进行辅助生殖助孕治疗的954对不孕不育官兵夫妇为研究对象，其中男性官兵906例，女性官兵48例，均因不孕或不育纳入辅助生殖治疗中。纳入标准：符合不孕不育诊断，夫妻中任一方为军人，临床资料完整，排除合并肿瘤、精神疾病、严重慢性疾病者。

按照不孕不育类型，将纳入夫妇中女方分为原发性不育组(613例)和继发性不育组(341例)，比较两组患者的一般资料及不孕不育病因分布情况。954对夫妇中，476对进行新鲜胚胎移植，478对因促排方案、内膜因素、胚胎因素等取消新鲜胚胎移植。又根据患者新鲜周期胚胎移植结局将女方患者分为临床妊娠组(273例)和未妊娠组(203例)，比较两组患者的促排卵及胚胎移植情况。

二、研究方法与指标

收集不孕不育官兵夫妇的一般资料(包括患者年龄、身高、体重、生育史、不孕不育类型、诊断、不孕不育年限)、促排卵及胚胎移植情况等。

原发性不育症为未避孕而从未自然妊娠者；继发性不育症为曾经妊娠而后未避孕连续 1 年不孕者。根据不孕不育主要原因分为：女性因素不孕、男性因素不育、双方因素、及不明原因不育。

具体指标的计算：正常卵裂率=2PN卵裂胚胎数/2PN受精数×100%；可利用胚胎数=所有卵裂胚胎数目；囊胚形成率=形成囊胚个数/囊胚培养个数×100%；优质囊胚形成率=优质囊胚数/囊胚形成数×100%。胚胎移植后28 d行B超检查提示宫内孕囊或宫外孕或刮宫见绒毛者确定为临床妊娠，其余情况视为未妊娠(包括生化妊娠)。

三、统计学方法

结 果

一、整体情况

954对不孕不育官兵夫妇中，原发性不育613对(64.3%)，继发性不育341对(35.7%)。有明确病因892对(93.5%)，其中男方因素155对(16.2%)，女方因素677对(71.0%)，男女双方因素60对(6.3%)；原因不明62对(6.5%)。

二、原发性不育和继发性不育患者的一般资料比较

比较原发性不育组与继发性不育组双方的一般资料发现，双方体质量指数(BMI)、年龄、不育年限比较均具有统计学差异(P<0.05)，原发性不育组的男方BMI、不育年限均显著高于继发性不育组(P<0.001)，女方BMI、男方年龄显著低于继发性不育组(P<0.01)(表1)。

表1 原发性不育与继发性不育患者一般资料比较(-±s)

三、不孕不育病因分析

737例女性因素(包括双方因素)不育患者相关病因分析发现，输卵管因素在原发性不育组与继发性不育组中占比最高，其次为排卵障碍(表2)。

表2 女性因素(包括双方因素)不育病因分布[n(%)]

215例男性因素(包括双方因素)不育患者相关病因分析发现，精液异常(包括少、弱、畸形精子症)在原发性不育组与继发性不育组中占比最高，其次均为其他因素，包括染色体异常等(表3)。

表3 男性因素(包括双方因素)不育病因分布[n(%)]

四、鲜胚移植患者妊娠结局的影响因素分析

对954对不孕不育官兵夫妇辅助生殖技术取卵周期信息及助孕结局进行分析，其中女方进行IVF治疗701例(73.5%)，进行ICSI治疗164例(17.2%)，另外有89例(9.3%)进行胚胎植入前遗传学检测(PGT)治疗。954对夫妇中，女方进行新鲜周期移植共476例，其中原发性不育337例，临床妊娠率58.46%(197/337)，未妊娠率41.54%(140/337)；继发性不育139例，临床妊娠率为54.68%(76/139)，未妊娠率45.32%(63/139);组间比较无显著性差异(P>0.05)。

为进一步分析影响临床结局的具体因素，将鲜胚移植患者根据助孕结局分为临床妊娠组与未妊娠组，比较患者双方一般资料显示，临床妊娠组女方年龄显著低于未妊娠组(P<0.05)，其余指标组间均未见显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 临床妊娠组与未妊娠组一般资料比较(-±s)

两组患者促排卵及胚胎发育、移植情况比较，临床妊娠组的Gn天数、HCG日内膜厚度、囊胚形成率、优质囊胚形成率、移植胚胎数均显著高于未妊娠组(P<0.05)，而HCG日P水平则显著低于未妊娠组(P<0.05)(表5)。

表5 临床妊娠组与未妊娠组促排卵及胚胎发育、移植情况比较(-±s)

Logistic多因素回归分析显示，HCG日P(OR=0.821)、HCG日内膜厚度(OR=1.185)和移植胚胎数(OR=3.084)是临床结局的重要影响因素(P<0.05)，其中移植胚胎数对临床结局影响最大(表6)。

表6 临床结局影响因素的Logistic回归分析

讨 论

近年来不孕不育的发生率显著增高，一般认为女性最佳生育年龄为25～30岁，男性最佳生育年龄为25～35岁[3]；对于部队官兵来说，其结婚年龄逐渐后移，再加上政策规定军人法定结婚年龄可以延后2年，部队晚婚现象偏多[2]。本研究结果提示不孕不育官兵夫妇中双方平均年龄均超过30岁，尤其对女方来说，容易错过最佳生育年龄。此外，官兵夫妇结婚后普遍存在分居两地的现象，在有限的休假时间内无法完成受孕，也不能及时发现不孕不育问题，因此官兵夫妇的平均不孕年限为3.6年，较本中心接诊的地方夫妇不孕年限1.94年明显偏长。范玉荣等[4]、秦喆等[5]的研究也显示不孕不育官兵夫妇年龄均大于30岁，其不孕不育年限也均长于3年，在接受调查的不孕不育夫妇中仅约60%的患者进行过相应治疗。提示对于部队官兵夫妇，不孕不育发生率受到年龄增长和婚龄延长的双重影响。因此，在提前其结婚年龄的基础上，可以优化休假政策，增加男性官兵备孕期间休假天数，以便合理安排受孕时机。对于多次试孕未孕的夫妇可以选择尽早就医，尽早发现病因及时诊治。

有文献报道在不孕不育夫妇中，女方因素约占40%～50%，男性因素约占20%～30%[6]，本次调查发现不孕不育官兵夫妇中，女性不孕比例(71.0%)显著高于男性不育(16.2%)，原发性不育比例(64.3%)显著高于继发性不育(35.7%)，因此对于初婚无生育史官兵夫妇应提高对生殖健康的重视程度，尤其是男性官兵的配偶。另外，输卵管因素在女性不孕中占比最高，而输卵管的检查往往是在排除了其他不孕因素之后才会进行的有创检查，对于分居两地的夫妇来说则会延长发现时间。有研究对部队官兵不育病因调查显示少弱畸形精子症比例较高、精索静脉曲张发生率较高[7-8]；另外，部队的特殊作战环境包括高温、电磁辐射均可能影响精液质量[9-11]。本研究中男性不育官兵少弱畸形精子症占比也最高，因此有学者建议对于部队已婚育龄期男性官兵建议定期进行生殖健康体检，减少在危害生殖健康环境中长时间作业，提高生育力[12]。

954对不孕不育官兵夫妇首次接受ART助孕治疗，进行新鲜胚胎移植的有476例，其中273例(57.35%)获得临床妊娠，203例(42.65%)未获得临床妊娠，临床妊娠组的女方年龄显著小于未妊娠组。已有研究证实年龄是影响妊娠率的重要因素之一[3，13-15]。有研究对高龄不孕妇女辅助生殖助孕前心理状况进行调查显示，该类人群普遍存在焦虑和抑郁症状[16]，尤其对于男性官兵配偶，其在进行辅助生殖助孕过程中面临身体与心理的双重压力，助孕过程中应关注其心理状况以缩短到达妊娠的时间。

影响助孕成功的因素众多，临床妊娠组与未妊娠组患者促排卵及胚胎发育资料中临床妊娠组的Gn天数、HCG日内膜厚度、囊胚形成率、优质囊胚形成率、移植胚胎数均显著高于未妊娠组，而HCG日P水平则显著低于未妊娠组。已有研究显示，HCG日P水平是影响临床妊娠的重要因素之一，P水平过高或过低均可能降低种植率和妊娠率，对IVF-ET妊娠结局产生不利影响[17-20]；HCG日内膜厚度也是影响助孕结局的重要因素，有文献显示内膜厚度处于7～15 mm最适宜胚胎种植[21-22]。本研究数据显示两组的内膜厚度、P水平均处于正常范围内，但相比而言，临床妊娠组子宫内膜厚度较未妊娠组增加、P水平较低，提示在进行新鲜周期胚胎移植时仍要尽量控制P水平，并且内膜厚度的增加有利于胚胎种植。

此外，本研究的新鲜胚胎移植周期中，临床妊娠组与未妊娠组中双卵裂期胚胎移植比例分别为93.77%与88.67%，研究显示选择性单卵裂期胚胎移植与双胚胎移植相比，出生率、双胎率均显著降低，但累计妊娠率的差距在冻胚复苏周期中得到缓解[23]。亦有研究证实，随着囊胚培养技术的成熟，为了降低多胎率，选择性单囊胚移植比单卵裂期胚胎移植可以获得更高的出生率(32% vs. 21.6%)，同时降低多胎率(35% vs. 19%)[24]。本研究中，临床妊娠组与未妊娠组分别仅有13例、17例选择单囊胚移植，单囊胚移植比例明显偏低。提示对于部队官兵人群，为缩短到达妊娠时间并提高妊娠率、控制多胎率，应在减少双卵裂期胚胎移植的基础上选择单囊胚移植。

综上，官兵夫妇不孕不育现状不容乐观，且病因构成复杂，对于不孕不育官兵夫妇应加强生殖健康意识，避免贻误治疗时机；当进入辅助生殖助孕周期后，新鲜胚胎移植周期中应对子宫内膜厚度、HCG日P水平进行重点关注，并且根据患者实际情况进行选择性胚胎移植。但本研究尚未纳入研究对象的活产率、双胎率等远期助孕结局，后续应完善实验设计、延长随访时间进一步深入探讨。