诱导排卵能否改善正常排卵妇女AID助孕结局？5066个周期回顾性研究

倪丽莉，王菁，刁飞扬，马翔，冒韵东，刘嘉茵

(南京医科大学第一附属医院生殖医学中心，南京 210029)

诱导排卵(OI)是指应用小剂量促排卵药物对无排卵妇女进行卵巢刺激，诱发单卵泡或少数卵泡发育并排卵，形成正常的排卵周期[1-2]。它是辅助生殖技术的重要组成部分，目前也被广泛运用于正常排卵女性的宫腔内人工授精(IUI)助孕技术中。研究证实OI能显著提高不明原因不孕女性IUI助孕的累计活产率[3]。而因男方因素接受供精人工授精(AID)助孕的妇女并非不孕女性，大多有正常的排卵功能，故通常首选自然周期(NC)方案[4]，OI则常为二线方案。目前尚无证据表明OI能改善正常排卵妇女的AID助孕结局[5-6]。本研究拟针对接受AID助孕的正常排卵妇女，探讨目前常用的OI方案与NC方案的临床功效，以及对不良妊娠结局和新生儿出生状况的影响，为此类妇女AID助孕周期方案的选择提供参考。

资料与方法

一、研究对象

收集2012年1月至2019年12月于本中心接受AID助孕的正常排卵妇女的周期资料进行回顾性分析。

纳入标准：(1)女方年龄≤38周岁；(2)有规律的自发排卵，排卵前卵泡直径≥16 mm；(3)子宫及双侧附件超声表现基本正常；(4)经输卵管造影或腹腔镜手术证实至少排卵侧输卵管通畅。

排除标准：(1)排卵障碍或卵泡发育不良(卵泡发育中途停滞、闭锁或卵泡直径未达16 mm而自发排卵)；(2)卵巢功能减退(双侧卵巢窦卵泡计数总数<6)；(3)内分泌疾病(如高泌乳素血症、垂体肿瘤、甲状腺功能异常、糖尿病)；(4)卵巢手术史；(5)子宫内膜异位症、宫腔粘连史、子宫或宫颈畸形患者；(6)胎儿畸形或自然流产史。

所有病例符合国家辅助生殖技术规范中的AID指征，并按规范实施AID。本研究受南京医科大学附属第一医院医学伦理委员会的批准(2018-SR-063)。

二、研究方法

1.周期方案：(1)NC方案：卵泡期不用任何药物；(2)单用克罗米芬(CC)方案：NC方案或其它诱导排卵方案中优势卵泡直径未达18 mm自发排卵，或1～2个NC行AID未孕者，于月经第4天(D4)开始口服CC(法地兰，高特，塞浦路斯)50～100 mg/d，连服5 d；(3)CC联合小剂量促性腺激素(Gn)：单用CC周期卵泡发育不良者，D4开始予CC 50～100 mg/d，连服5 d，同时添加注射用尿促性素(HMG，乐宝得，珠海丽珠医药)或注射用尿促卵泡素(uFSH，丽申宝，珠海丽珠医药)75 U，隔日一次，直至卵泡成熟；(4)单用来曲唑(LE)：1～2个NC行AID未孕，或对CC抵抗、CC周期多卵泡发育或子宫内膜较薄，或其它诱导排卵方案中扳机后发生卵泡黄素化未破裂(LUFS)者，D4开始予LE(芙瑞，江苏恒瑞医药)2.5～5.0 mg/d，连服5 d；(5)LE联合小剂量Gn：单用LE周期卵泡发育不良者，D4开始予LE 2.5～5.0 mg/d，连服5 d，同时添加HMG或uFSH 75 U，隔日一次，直至卵泡成熟；(6)单用Gn：1～2个NC行AID未孕，或其余诱导排卵方案中子宫内膜较薄者，D4开始使用HMG或uFSH 75 U，隔日注射一次，直至卵泡成熟。

2. 超声监测及授精时机：于月经周期第11天开始用阴道超声诊断仪(探头频率5.0 MHz)监测卵泡和子宫内膜发育情况。最大优势卵泡直径达18 mm且内膜厚度达6 mm当日，肌注HCG(珠海丽珠医药)5 000～10 000 U，注射后约24 h行单次AID，48 h超声明确是否排卵。如排卵前直径≥16 mm的优势卵泡数目(以下简称优势卵泡数)超过3枚，则取消授精。本研究排除自发排卵后行AID或AID后未排卵的周期。

3.精液来源和授精方法：所有精液标本取自本院人类精子库。解冻后以梯度离心法处理，其前向运动(PR)精子总数≥10×106个。所有周期行宫腔内人工授精(IUI)。

4.黄体支持及随访：确认排卵后开始口服地屈孕酮片(达芙通，苏威制药，荷兰)10 mg，2次/d，连续13 d。第14天测血β-HCG，阳性者继续黄体支持。20 d后超声明确宫内有孕囊者为宫内妊娠；孕12周内发生自然流产或超声明确孕囊内无胎心搏动者为早期妊娠丢失；活产定义为孕满28周至少分娩1名活产儿。

5.观察指标：女方年龄、体质量指数(BMI)、窦卵泡计数(AFC)、卵泡期天数、优势卵泡数、排卵前最大优势卵泡直径(以下简称卵泡直径)、排卵日子宫内膜厚度(以下简称内膜厚度)、处理后精子浓度、精子活动率、PR精子总数、宫内妊娠率、活产率、早期妊娠丢失率、多胎妊娠率。

三、统计学分析

结 果

一、不同方案OI周期与自然周期的参数及AID临床结局比较

本研究共纳入2 201名妇女完成的5 066个AID周期，包括2 135个自然周期(NC)、516个单用CC周期、219个CC联合Gn周期、515个单用LE周期、1 362个LE联合Gn周期、319个单用Gn周期。

1.周期参数：6组间女方AFC无统计学差异(P>0.05)。与NC组相比，CC联合Gn组及单用Gn组女方年龄较大；LE联合Gn组的BMI较高；5种OI方案的周期序号均较大，卵泡期天数均较短，卵泡直径均较大。单用CC组、CC联合Gn组、单用LE组、LE联合Gn组的优势卵泡数均较多，内膜均较薄；LE联合Gn组的精子浓度较低；单用LE组、LE联合Gn组的精子活动率较低，单用Gn组的精子活动率较高；单用LE组、LE联合Gn组的PR精子总数较少。以上所述周期参数与NC组比较均有统计学差异(P均<0.01)(表1)。

表1 不同方案OI周期与NC的AID参数比较(-±s)

2.临床结局：整体上，6组间宫内妊娠率、活产率、异位妊娠率均无显著差异(P均>0.05)；6组间整体比较早期妊娠丢失率差异显著(P<0.05)，但5种OI方案与NC组比较，差异均无统计学意义(P均>0.01)；多胎妊娠率差异显著(P<0.05)，单用CC组、CC联合Gn组、单用LE组、LE联合Gn组的多胎妊娠率均显著高于NC组(P均<0.01)(表2)。

表2 不同方案OI周期与NC的AID临床结局比较(%)

二、AID周期各项临床结局与周期方案的相关性分析

将所有AID周期分为宫内妊娠组和未获宫内妊娠组，行宫内妊娠的单因素分析。年龄、周期序号、优势卵泡数、卵泡直径和内膜厚度在两组间存在一些差异(P均<0.10)，其余参数在两组间比较的P值均>0.10。再将所有周期分为活产组及未获活产组，行活产的单因素分析。年龄、BMI、周期序号、卵泡直径、内膜厚度在两组间存在一些差异(P均<0.10)，其余参数在两组间比较的P值均>0.10。

将所有宫内妊娠周期分为早期妊娠丢失组和持续妊娠组，行早期妊娠丢失的单因素分析。年龄、BMI在两组间存在一些差异(P均<0.10)，其余参数在两组间比较的P值均>0.10。再将宫内妊娠周期分为多胎妊娠组及单胎妊娠组，行多胎妊娠的单因素分析。BMI、卵泡期天数、优势卵泡数在两组间存在一些差异(P均<0.10)，其余参数在两组间比较的P值均>0.10。

将以上各项临床结局单因素分析中P<0.10的参数及周期方案这一分类变量(NC组为参照)作为自变量，分别以AID周期是否获得宫内妊娠及活产、宫内妊娠周期是否发生早期妊娠丢失及多胎妊娠为因变量行多因素Logistic回归分析，在矫正混杂因素的情况下探讨周期方案与相应临床结局的相关性。

与NC组相比，5种OI方案对宫内妊娠率的正面影响均未达显著水平(P均>0.05)；LE联合Gn方案显著提高活产率(OR=1.235，P=0.025)，其余OI方案对活产率的正面影响均未达显著水平(P均>0.05)；LE联合Gn方案显著降低早期妊娠丢失率(OR=0.543，P=0.025)，其余OI方案对早期妊娠丢失的影响均未达显著水平(P均>0.05)；单用CC(OR=5.239，P=0.010)、CC联合Gn(OR=8.097，P=0.003)、单用LE(OR=7.150，P=0.002)、LE联合Gn(OR=6.384，P=0.001)这4种OI方案均显著增加多胎妊娠率，而单用Gn未显著增加多胎妊娠率(P>0.05)(表3)。

表3 AID周期各种临床结局与周期方案的相关性分析

三、不同方案AID后宫内妊娠周期的不良妊娠结局及新生儿出生状况比较

1.宫内妊娠周期参数比较：将获得宫内妊娠的AID周期按周期方案分组，首先比较基础参数及周期参数。整体上，6组间年龄、BMI、AFC、精子浓度、PR精子总数均无统计学差异(P均>0.05)。与NC组相比，5种OI方案组的卵泡直径均较大(P<0.01)；单用CC、单用LE、LE联合Gn三组的内膜较薄(P均<0.01)。尽管精子活动率在6组间存在整体差异(P<0.05)，但5种OI方案与NC相比差异均无统计学意义(P均>0.01)(表4)。

表4 不同方案AID助孕后获宫内妊娠周期的背景及周期参数比较(-±s)

2.宫内妊娠周期不良妊娠结局：尽管胎死宫内发生率在6组间存在整体差异(P<0.05)，但5种OI方案与NC相比差异均无统计学意义(P均>0.01)；晚期自然流产率及胎儿重大畸形率在6组间均无统计学差异(P均>0.05)(表5)。

表5 不同方案AID助孕后宫内妊娠周期的不良妊娠结局 [n(%)]

3.宫内妊娠周期新生儿出生状况：本研究中无死产病例，多胎妊娠均为双胎，按分娩胎儿数将活产周期分为单胎及双胎两类。单胎活产周期的分娩孕周、新生儿出生体重、早产儿比例、低出生体重儿比例在6组间均无统计学差异(P均>0.05)；双胎活产周期的分娩孕周、早产儿比例、新生儿出生体重在6组间均无统计学差异(P均>0.05),低出生体重儿比例在6组间存在整体差异(P<0.05)，但5种OI方案与NC相比差异均无统计学意义(P均>0.01)(表6)。

表6 不同方案AID助孕后新生儿出生状况比较 [(-±s)，n(%)]

讨 论

本研究以正常排卵女性为研究对象，将AID助孕周期按周期方案分组，比较不同OI方案与NC的基础参数、周期参数及助孕结局；通过单因素分析及多因素Logistic回归分析，矫正女方年龄、BMI、周期序号、优势卵泡数、内膜厚度等混杂因素[3，7-8]，探讨AID周期各项临床结局与周期方案的相关性，并比较不同OI方案与NC的不良妊娠结局及新生儿出生状况。

与NC相比，这5种OI方案均显著缩短了卵泡期、增大了卵泡直径；单用CC、CC联合Gn、单用LE、LE联合Gn这4种OI方案均显著增加优势卵泡数、降低内膜厚度；而单用Gn对优势卵泡数及内膜厚度均无显著影响。矫正混杂因素后，与NC相比，5种OI方案均未显著提高宫内妊娠率。其原因可能是这些正常排卵女性因男方因素接受AID助孕，其本身并无不孕症或潜在不孕因素极少，故各种OI方案无论是否增加优势卵泡数，对宫内妊娠率的正面影响都有限。既往相关研究也发现与NC相比，OI并不提高正常排卵女性AID周期的临床妊娠率；不同OI方案之间临床妊娠率也无显著差异[9-10]。本文结论与其基本一致，但这些研究并未矫正混杂因素，且涉及的OI方案种类较少。最近Hawkins等[11]研究发现，在接受AID助孕的正常排卵女性中，除了年龄大于40岁或卵巢功能减退女性可得益于OI，其余女性使用CC或LE的OI周期妊娠率低于NC。但该研究周期数较少，其结论并不具备普遍性。

矫正混杂因素后，与NC相比，5种OI方案中只有LE联合Gn可以显著降低早期妊娠丢失率、提高活产率，其余OI方案对二者均无显著影响。本文早期妊娠丢失占妊娠丢失及胎儿畸形总数的90%(115/128)。因此，LE联合Gn在活产率方面的显著优势主要归功于其减少早期妊娠丢失的功效。当以LE联合Gn为参照时，NC(OR=1.841，P=0.025)、单用CC(OR=2.245，P=0.021)、CC联合Gn(OR=3.729，P=0.001)3种方案均显著增加早期妊娠丢失率。一方面，CC对子宫内膜的抗雌激素作用使其一直具有较高的流产率。而LE半衰期较短，并且对子宫内膜无不利影响，故LE周期的宫内环境相对优于CC周期[12]；另一方面，作为芳香化酶抑制剂，LE阻断雄激素向雌激素转化，导致卵泡内雄激素水平升高，这可能上调生长中卵泡FSH受体的表达，进而提高其对FSH的敏感性[13]。因此，LE联合Gn时，可能更易促进卵母细胞成熟，改善卵母细胞质量。这些也许能解释LE联合Gn在减少早期妊娠丢失方面相对于其他方案的优势，但仍有待基础研究证实。

既往关于正常排卵妇女AID助孕的研究发现，CC和LE周期的临床妊娠率及活产率均无显著差异[14]。本文结论与基本一致，但该研究未涉及到NC、单用及联合Gn的方案。另有研究发现单用Gn的AID周期临床妊娠率明显高于NC及CC周期[15]。该研究中Gn方案为每日50 U或75 U开始的递增方案，推测Gn小剂量递增方案也许可以优化正常排卵女性卵母细胞或子宫内膜，从而促进临床妊娠。而本研究中单用Gn相对于NC并未显著影响宫内妊娠率、活产率及早期妊娠丢失率，其原因可能是Gn的剂量较小，且使用方式不同(75 U隔日一次)。

最近的相关研究均表明，使用CC或LE诱导排卵可显著增加正常排卵女性AID周期的多胎妊娠率[4，11]。本文矫正混杂因素后发现相对于NC，单用CC、CC联合Gn、单用LE、LE联合Gn等4种OI方案均显著增加多胎妊娠率，而单用Gn并不增加多胎妊娠率。原因主要为Gn无论单用或联用均为小剂量；与NC相比，前4种OI方案均显著增加优势卵泡数，而单用Gn并未增加优势卵泡数。

本文各种OI方案与NC相比，各项不良妊娠结局发生率及新生儿出生状况均无显著差异，与既往相关研究结论一致[16]。本研究的优势在于所涉及的OI方案较全面，且不同方案获得宫内妊娠的周期之间基础参数的可比性提高了妊娠结局比较的可信度。胎儿重大畸形率无显著差异，原因可能是重大畸形本身发生率较低，而本研究中各组病例又较少。故周期方案与胎儿重大畸形的相关性仍需扩增样本量进一步研究。

本研究为AID助孕提供了新信息。对于正常排卵妇女，与NC相比，目前常用的5种OI方案均未显著提高宫内妊娠率；只有LE联合Gn方案显著降低早期妊娠丢失率并提高活产率；单用CC或LE、或联合小剂量Gn的4种OI方案均显著增加多胎妊娠率；5种OI方案都不增加不良妊娠结局，也不影响新生儿出生状况。故对于接受AID助孕的正常排卵妇女，NC仍然是首选方案，LE联合Gn可作为此类女性诱导排卵方案的首选。