长效GnRH-a降调节方案有利于改善子宫内膜异位症患者IVF/ICSI-ET的妊娠及新生儿结局

魏小萌，孔慧娟，李静，胡琳莉，牛文彬，王芳，郭艺红

(郑州大学第一附属医院生殖医学中心 河南省生殖与遗传重点实验室，郑州 450052)

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMS)是女性不孕常见原因之一，不孕女性中约有10%～15%患有EMS，EMS患者约有30～50%合并不孕症[1]。EMS相关性的不孕症是多因素作用的结果：EMS引起的性交痛导致同房频率减少[2]；内膜异位处病灶的纤维化和挛缩造成输卵管拾卵和运送配子能力异常[3]；盆腔处于炎症状态，增加了炎症相关产物的水平，影响卵泡微环境，干扰精子功能，改变精卵之间的相互作用[4]；影响在位子宫内膜容受性，不利于胚胎着床[5-6]。采用辅助生殖技术(ART)助孕可以避开部分影响因素，且在临床诊疗中发现，部分EMS患者选择手术去除异位病灶，以期提高自然受孕率，但是这会进一步损伤卵巢，从而导致卵巢储备功能降低，EMS生育指数(EFI)较低[7]。目前更多的EMS患者通过ART获得妊娠[8]，多采用GnRH-a降调节后促排卵的方案，但不同降调节方式对妊娠结局的影响尚存争议，且没有关于新生儿结局的研究。本研究中，我们同时比较长/短效GnRH-a降调节方案对EMS患者不同移植周期的妊娠结局和新生儿结局的影响，以期为临床实践提供更多参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2009年1月至2019年12月于我院生殖中心行长/短效GnRH-a降调节促排卵后首次移植的EMS患者的临床资料。

纳入标准：(1)经腹腔镜或者开腹手术确诊为EMS患者；(2)于我院行长/短效GnRH-a降调节促排卵方案且有可移植胚胎形成；(3)只包括刺激周期后的首次胚胎移植，即新鲜促排卵周期移植或者全胚冷冻后冻融胚胎移植(FET)。

排除标准：(1)合并多囊卵巢综合征、苗勒管异常、子宫内膜结核、输卵管积水的患者；(2)采用供卵周期的患者；(3)采用胚胎植入前遗传学诊断或筛查(PGD/PGS)的患者；(4)存在糖尿病、甲状腺功能异常等内分泌异常者；(5)合并严重的心、脑、肺、肝脏等疾病不宜妊娠者。

所有研究对象均进行电话随访，评估记录了妊娠结局(流产、胎龄和新生儿体重等)数据。

共纳入符合标准的1 805个周期，根据降调节方案分为长效组(采用长效GnRH-a降调节促排卵方案，n=1 499)和短效组(采用短效GnRH-a降调节促排卵方案，n=306)；再根据移植周期的不同，分为A组(长效方案所获胚胎新鲜移植周期，n=1 394)、B组(长效方案所获胚胎FET周期，n=105)、C组(短效方案所获胚胎新鲜移植周期，n=274)，D组(短效方案所获胚胎FET周期，n=32)。

二、研究方法

1.促排卵/胚胎移植：新鲜促排卵移植方案包括超长方案、卵泡期长效长方案以及黄体期短效长方案；FET内膜准备方案包括自然周期和非降调节人工周期。具体详细方案参考本中心已发表文章[10-12]。

2.结局指标：主要结局指标为活产率，次要结局指标包括妊娠率、流产率和新生儿结局。

临床妊娠：移植后35 d超声检查可见妊娠囊，包括宫内妊娠、宫外妊娠以及宫内外同时妊娠；流产：孕周不满28周且胎儿体重不足1 000 g的妊娠终止；活产：孕周满28周的至少1个新生儿活产；小于胎龄儿(SGA)：出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数的新生儿；大于胎龄儿(LGA)：出生体重在相同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿[9]。

结局指标计算方法：临床妊娠率=临床妊娠周期数/总移植周期数×100%；流产率=流产周期数/总妊娠周期数×100%；活产率=活产周期数/总移植周期数×100%；SGA发生率=小于胎龄儿数/总活产儿数×100%；LGA发生率=大于胎龄儿数/总活产儿数×100%；早产率=分娩孕周<37周的活产儿数/总活产数×100%；低出生体重(LBW)率=出生体重<2 500 g的活产儿数/总活产数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般临床资料比较

共纳入符合标准的1 805个周期，长、短效GnRH-a降调节方案组分别为1 499周期和306周期。两组间体质量指数、不孕类型无统计学差异(P>0.05)，而长效组的年龄、不孕年限、基础FSH值显著低于短效组(P<0.05)(表1)。

表1 不同降调节方案组一般临床资料比较[(-±s)，n(%)]

二、控制性促排卵资料比较

长效组的Gn启动剂量显著低于短效组(P<0.05)，而Gn总剂量、Gn天数以及获卵数、正常受精数、形成可移植胚胎数则显著高于短效组(P<0.05)(表2)。

表2 不同降调节方案组促排卵情况比较(-±s)

三、不同移植周期亚组妊娠结局和单胎活产新生儿结局比较

1.长效降调节方案移植亚组：鲜胚移植周期(A组)1 394周期、FET周期(B组)105周期。A组与B组相比，活产率低、分娩孕周短、出生体重低、巨大儿发生率低、早产率高(P<0.05)(表3)。

2.短效降调方案移植亚组：鲜胚移植周期(C组)274周期，FET周期(D组)32周期。C组临床妊娠率、活产率、LGA发生率显著低于D组(P<0.05)(表3)。

3.跨方案比较：鲜胚移植周期中，A组的临床妊娠率、活产率显著高于C组，单胎活产的巨大儿发生率显著低于C组(P<0.05)。FET周期中，B组的LGA发生率显著低于D组(P<0.05)。无论是鲜胚移植还是FET，分娩孕周、出生体重、LBW率、早产率、SGA发生率在不同的降调节方案间均无显著差异(P>0.05)(表3)。

表3 不同降调节方案移植周期亚组妊娠结局和单胎活产新生儿结局比较[(-±s)，%]

三、各组妊娠和新生儿结局指标的多因素Logistic回归分析

单因素Logistics回归分析表明，移植方案、降调节方案、年龄、不孕年限、移植日内膜厚度、可移植胚胎数显著影响临床妊娠率、活产率(P<0.05)；移植方案、降调节方案以及体质量指数显著影响到活产儿的LGA发生率(P<0.05)；移植方案、降调节方案、体质量指数、基础FSH水平以及分娩孕周显著影响到巨大儿发生率(P<0.05)。我们对上述结局变量进行多因素Logistic回归分析，校正混杂因素后发现：与短效组相比，长效组临床妊娠率高、活产率高、LGA发生风险低、巨大儿发生风险低(P<0.05)(表4)；与FET周期相比，新鲜周期的LGA发生风险低、巨大儿发生风险低(P<0.05)，而临床妊娠率和活产率无显著差异(P>0.05)(表5)。

表4 降调节方案对妊娠结局和新生儿结局的多因素Logistic回归分析

表5 移植周期对妊娠结局和新生儿结局的多因素Logistic回归分析

讨 论

EMS可以通过排卵、受精、着床等多个环节影响妊娠甚至胎儿活产结局。为了得到一个理想的助孕结局，必须采用合适的促排卵方案，在改善胚胎质量的同时最大程度的提高子宫内膜容受性。ART中，垂体降调节是EMS患者接受IVF-ET的一个重要环节，目前推荐EMS患者使用3～6个月的GnRH-a预处理以期获得较好的治疗效果[13-14]。临床上也采用多种GnRH-a降调节方案，其主要优势是：(1)GnRH-a通过下调下丘脑-垂体-性腺轴(HPG轴)抑制FSH和LH分泌，防止卵泡过早黄素化，提高卵母细胞质量，同时卵巢分泌的雌激素下降，异位子宫内膜萎缩[15-17]；(2)提高外周血中自然杀伤细胞活性，抑制自身抗体生成，改善盆腔微环境和免疫状态，帮助胚胎着床[18-19]；(3)提高子宫内膜细胞的自然凋亡活性，增加子宫内膜与着床相关整合素的表达，增强子宫内膜腺体的血流，从而改善子宫内膜容受性，有助于提高妊娠率[20]。

GnRH-a在降调节中的使用剂量一直是临床研究的热点，其参与的多种降调节方案对EMS患者的妊娠结局影响仍有争议，我们的研究结果显示，长效GnRH-a降调节方案在改善胚胎质量的同时更多的作用于子宫内膜，通过提高子宫内膜的容受性，从而提高新鲜移植周期的活产率。有学者认为，黄体期长方案在减少Gn时间和Gn剂量的同时，可获得与超长方案类似的促排卵效果和妊娠结局[21]。但在研究中、重度EMS患者的降调节促排卵方案时，有学者发现，超长方案比黄体期长方案更有利于改善妊娠结局[22]。徐嘉宁等[23]比较了卵泡期长效长方案、超长方案与黄体期长方案应用于EMS患者的妊娠结局，发现无论是新鲜周期还是FET周期，着床率和妊娠率在各组间均无显著差异，但是该研究没有分析活产率的差异。这些研究大部分是对不同程度的EMS应用其中两个或三个降调节方案的妊娠结局的分析，并未对GnRH-a参与的降调节方案有一个定性的分析，我们将应用全量长效GnRH-a的降调节方案均归为一组，与短效GnRH-a降调节方案在不同的移植周期做比较分析。研究结果显示，长效GnRH-a降调节组的Gn用量和Gn时间均高于短效GnRH-a降调节组，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能是由于GnRH-a长时间的作用会对卵巢功能产生较深的抑制作用，使得体外受精/卵胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)超促排卵过程中增加Gn用量。其次，新鲜移植周期中的长效GnRH-a降调节组的妊娠率和活产率均高于短效GnRH-a降调节组，而长效GnRH-a组的Gn启动剂量低于短效组，我们推测日促排卵剂量低且增加缓慢时，不会对子宫内膜产生不良影响，这与最近一项研究结果[24]一致。

最近一项Meta分析表明，与短效GnRH-a方案相比，超长GnRH-a方案增加了EMS不孕症患者的临床妊娠率[25]，我们的结果与其一致。有学者认为这可能是不同剂量GnRH-a的垂体抑制作用影响了脂质过氧化和子宫内膜间的关系，从氧化应激角度解释了短效长方案的内膜容受性降低以致于着床率低的原因[26]。我们同时比较了全胚冷冻后首次FET周期的妊娠结局，并且只纳入了非降调节人工周期和自然周期两种内膜准备方案，完全避免了GnRH-a对子宫内膜及盆腔环境的影响，结果显示两种降调节方案得到的胚胎在首次FET后妊娠率和活产率均无显著差异。这进一步表明长效GnRH-a有利于改善EMS患者的内膜容受性从而提高了新鲜移植周期的临床妊娠率和活产率。

从单胎活产的新生儿结局来看，长效新鲜周期组的巨大儿发生率低于短效新鲜周期组，长效冻融周期组的LGA发生率低于短效冻融周期组，短效新鲜周期组的LGA发生率低于短效冻融周期组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。众所周知，所有可能导致卵母细胞和子宫内膜改变的因素都会导致早期胚胎发育和植入的表观遗传学改变，并可能改变妊娠和围产儿结局[27]。为此，我们进行了多因素Logistic回归分析，结果表明相比于短效GnRH-a降调节组，长效GnRH-a降调节组的临床妊娠率高，活产率高，发生LGA、巨大儿的风险低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。新鲜周期组发生LGA、巨大儿的风险低于FET周期组，临床妊娠率和活产率在两种移植周期组无显著差别。既往研究认为，与拮抗剂方案促排卵相比，短效GnRH-a降调节方案通常使子宫内膜脱落更为完整，因为在刺激开始之前，雌激素水平低下的情况会持续数天[28]。我们推测，长效GnRH-a降调节使得子宫内膜低雌激素状态持续更长时间，这种接近于自然周期的内膜状态更有利于胚胎植入以及后续胚胎发育。既往研究也表明子宫内膜对胎儿生长的影响可能比胚胎的影响更大[29]。我们的研究结果支持长效GnRH-a降调节在改善胚胎质量的同时通过提高子宫内膜容受性增加活产率，降低新生儿围产期风险。

本研究分析了EMS患者应用长/短效GnRH-a降调节方案对新鲜移植周期和FET周期的妊娠结局和新生儿结局的影响。但是该研究也存在一定的局限性，研究设计为单中心回顾性分析，存在其固有的局限性，且个别分组的样本量较少，未来需要进行更大样本的前瞻性研究。其次，本研究采用基础FSH来评估卵巢储备，各组都偏向于卵巢功能正常，所以研究结果可能不适用于EMS合并卵巢储备功能减退的病人。

综上所述，为了使EMS患者获得理想的活产率，应该采取更合适的促排卵方案和移植方案，我们认为采用长效GnRH-a降调节方案可以改善EMS患者在新鲜移植周期的妊娠率和新生儿结局。