腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对妊娠期高血压疾病剖宫产临床麻醉效果的比较

叶华，杨先平，黄惠娟，王菁叶，陈敏玲

云浮市妇幼保健院，广东 云浮 527300

妊娠期高血压疾病（妊高症）是发生于妊娠期特有的疾病，以高血压、水肿及蛋白尿为主要临床表现，严重时可引起孕产妇抽搐、昏迷而危及孕产妇及胎儿的生命安全。周晓军等［1］的调查显示，妊高症是导致孕产妇死亡前3 位的原因。妊高症的防治一直是围生期关注的重点之一。及时终止妊娠是治疗妊高症、挽救产妇及胎儿生命的重要手段，而合适的麻醉方案则是保证手术顺利进行的关键。硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉均可作为剖宫产手术的麻醉方式，但硬膜外麻醉存在麻醉起效时间较长，阻滞不完善等局限性，而腰硬联合麻醉也存在麻醉平面较高，低血压等并发症的发生风险较高等问题［2-3］。本研究对比上述两种麻醉方案在妊高症产妇剖宫产手术中的应用效果，为临床麻醉方案的选择提供理论依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年12 月在云浮市妇幼保健院接受剖宫产手术的妊高症产妇155 例为研究对象，在获得产妇的知情同意和云浮市妇幼保健院伦理委员会的批准后，采用随机数字表法分为观察组78 例和对照组77 例。观察组年龄（29.25±2.71）岁，年龄范围22～42 岁，孕周（37.15±1.02）周，孕周范围30～40 周，体质量范围66～85 kg，体质量（63.81±3.61）kg，初产妇18 例，经产妇60 例；对照组中，产妇年龄（27.18±2.47）岁，年龄范围23～42 岁，孕周（37.04±0.81）周，孕周范围31～39 周，体质量（63.09±3.38）kg，体质量范围68～84 kg，初产妇14 例，经产妇63 例。两组产妇一般资料的对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理原则。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》［4］的诊断标准，经产科高年资医师评估需要终止妊娠，且产妇对手术方案知情同意。排除标准：原发性高血压者；多胎妊娠者；合并肝肾功能衰竭等其他严重脏器病变者；存在椎管内麻醉禁忌证者；拒绝接受剖宫产手术者；凝血功能异常等具有剖宫产禁忌证者。

1.3 研究方法

两组产妇术前均对症给予镇静、降压、利尿、扩容等处理，入室后开通静脉通道、持续监测生命体征。对照组采用硬膜外麻醉。经L2/3 椎间隙穿刺，向头侧置管4 cm。先推入0.75%盐酸罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司生产，国药准字H20113381）2 mL，无脊麻现象后，再追加0.75%罗哌卡因8～10 mL，维持T6～T8 的麻醉平面。观察组采用小剂量腰硬联合麻醉。经L2/3 椎间隙穿刺进入蛛网膜下腔，将0.75%罗哌卡因1 mL 与0.5 mL脑脊液的混合液经针中针推入蛛网膜下腔，约30 s注完。向头侧留置硬膜外置管，维持T6～T8 的麻醉平面。麻醉过程中以琥珀酰明胶注射液［贝朗医疗（苏州）有限公司生产，国药准字H20113119］以10～12 mL/kg 静脉滴注，再静脉滴注平衡盐500 mL扩容，以维持血压稳定。两组产妇的麻醉和剖宫产手术均由院同一麻醉和产科团队完成。

1.4 观察指标

（1）对比两组产妇麻醉过程中的平均动脉压、呼吸次数以及低血压的发生率；（2）对比两组产妇的麻醉起效时间、阻滞完善时间、首次局麻药剂量及麻醉效果；（3）对比两组产妇麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D 时间）以及胎儿的Apgar 评分。血压、呼吸次数以产妇麻醉开始后直至胎儿娩出过程中，每10 min 记录一次上述指标，取其平均值进行比较。麻醉效果以镇痛、肌松效果进行评估，优：镇痛、肌松效果完善，保证手术顺利完成；良：镇痛效果良好，肌松欠佳，但仍可完成手术；差：镇痛效果不理想，肌松不佳，手术需追加辅助药物才能完成［5］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析，计量资料采用表示，对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 两组产妇麻醉过程中血压、呼吸次数及低血压发生率的对比

两组产妇平均动脉压、呼吸次数及低血压发生率的对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组产妇麻醉过程中血压、呼吸次数及低血压的对比

2.2 两组产妇麻醉效果的对比

观察组产妇的麻醉起效时间、阻滞完善时间以及首次局麻药物剂量均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组产妇麻醉平面多位于T4，麻醉效果优的比例及优良率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2～4。

表2 两组产妇麻醉指标的对比（）

表2 两组产妇麻醉指标的对比（）

表3 两组产妇麻醉平面对比［例（%）］

表4 两组产妇麻醉效果的对比［例（%）］

2.3 两组产妇I-D 时间及胎儿Apgar 评分的对比

观察组产妇的I-D 时间显著少于对照组（P<0.05）；两组产妇的1 min Apgar 评分、5 min Apgar 评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组产妇I-D时间及胎儿Apgar评分的对比（）

表5 两组产妇I-D时间及胎儿Apgar评分的对比（）

3 讨论

产科麻醉涉及产妇及胎儿特殊的生理变化，区别于其他类型手术的麻醉，一旦发生呼吸抑制，不仅危及产妇的生命安全，同时也可引起胎儿缺氧、窒息，甚至死亡。以往妊高症剖宫产术多采用硬膜外麻醉，但硬膜外麻醉的起效时间较长，容易出现麻醉不完善而影响手术的效果，产妇术中血流动力学的波动较大，而腰麻也存在容易出现麻醉平面过高而增加产妇出现低血压、呼吸抑制的风险的问题，麻醉安全性受到质疑［6-7］。全身麻醉的气管插管、拔管过程的刺激可能增加妊高症产妇血压的波动。因此，妊高症产妇剖宫产麻醉方式的选择对保证产妇和胎儿的安全以及手术的顺利完成均具有重要的意义。

妊高症产妇心血管系统对应激刺激的耐受能力降低，而剖宫产手术对子宫等组织的刺激可上调前列环素、血栓素A2 等缩血管因子的表达，促进血管痉挛、收缩。随着胎儿的娩出，血管逐渐扩张，血流动力学改变，血液在机体脏器中重新分布，心血管系统无法代偿则容易发生血压急剧下降、休克等危险情况［8-9］。在本研究中，两组产妇平均动脉压、呼吸次数及低血压发生率的对比，差异无统计学意义，这与冯麟等［10］的研究结果基本一致。这说明只要严格控制好麻醉平面，注意术中血压、呼吸监测、同时给予扩容等预防措施，腰硬联合麻醉发生严重低血压、呼吸抑制的风险并不高。值得注意的是，在对蛛网膜下腔推注药物的过程中，需要控制速度，及时掌握阻滞平面的变化情况，避免因阻滞平面过高而发生呼吸抑制、血压骤降的危险。胎儿娩出后，应及时调整产妇体位，并调节液体滴注速度，以维持产妇血流动力学的稳定，提高妊高症剖宫产的安全性。产妇血流动力学的稳定也有助于减少血压过高而增加创面出血，同时子宫、胎盘血液供应的稳定也有助于降低胎儿缺血缺氧的风险［11］。在本研究中，观察组的麻醉起效时间、阻滞完善时间以及首次局麻药剂量均显著少于对照组，这说明小剂量腰硬联合麻醉的起效更快，可以在更短时间内满足手术要求，且可减少局麻药物的使用剂量，有利于减少局麻药物对母婴产生的影响。在胎儿的影响下，产妇的腰椎发生代偿性前屈，椎管内静脉丛扩张，蛛网膜下腔、椎管的容积均变小，有利于局麻药物的快速扩散。同时，小剂量腰硬联合麻醉使局麻药物进入蛛网膜下腔后直接作用于脊神经，可快速阻滞脊神经的神经传导，更好的消除术中牵拉痛等不适感，肌松效果更佳［12］。硬膜外麻醉由于骶神经阻滞不完全，产妇术中仍可产生牵拉痛等不适感，只能通过增加麻醉药物剂量或者联合其他辅助药物以达到理想麻醉效果。本研究的结果也证实，观察组麻醉效果优的比例以及麻醉优良率均显著高于对照组。高智［13］的研究结果也证实，剖宫产应用小剂量腰硬联合麻醉具有更好的麻醉效果。在本研究中，观察组的I-D 时间显著低于对照组，这主要是因为小剂量腰硬联合麻醉的麻醉起效时间、阻滞完善时间更短，有利于更短时间完成手术、娩出胎儿。值得注意的是，妊高症产妇需更加重视适当的扩容，以改善重要脏器的灌注，避免组织缺血缺氧以及血压发生剧烈波动而发生意外。

综上所述，相对于硬膜外麻醉，妊高症剖宫产采用小剂量腰硬联合麻醉具有起效时间短、麻醉效果好等优势，且不增加低血压的风险，安全性良好。