医联体模式在基层卫生院门诊抗菌药物管理中的应用效果

金钊，陈虎，张晨宇，王群

宜春市人民医院，江西 宜春 336000

目前在医改新形势下，患者扎堆大医院就诊的状况正在改变，患者逐步下沉基层，基层医疗机构首诊、通过分级诊疗进行双向转诊、上下联动的新型医疗模式逐步形成，使得基层医院在诊疗体系中的作用越来越显著［1］。感染性疾病是基层医院常见的病种，而基层医院由于技术力量相对薄弱，其在抗感染治疗中存在不足，如何提高基层医院抗菌药物临床合理应用水平，建立健全抗菌药物临床合理应用管理机制，是今后药学的一个发展方向［2-3］。

本研究团队通过医联体平台［4］，由三级医院药师下基层进行处方点评指导工作，对药品使用情况进行分析，评价医联体模式下基层医疗机构合理用药水平，为规范基层医院安全用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 方法

宜春市人民医院组成医联体宣讲团定期对乡镇卫生院进行医疗宣讲，临床药师就处方审核知识、药物相关知识对基层卫生院药师进行授课；举办药师技能操作大赛，提高药物处方审核能力；通过微信、电话等进行疑问解答，帮助基层卫生院开展处方点评工作。

1.2 一般资料

采用分层随机抽样法，抽取宜春市袁州区5 家基层卫生院2019 年和2020 年不同时间段处方各500 份进行点评分析。其中2019 年处方为原始组，2020 年处方为药师干预组。

1.3 评价方法和评估指标

参照《医院处方点评管理规范（试行）》［5］，依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》［6］和《国家抗微生物治疗指南（第2 版）》［7］对抽取的处方进行分析，统计抗菌药物使用率，同时按照适应证、用法用量等进行合理性分析。

1.4 统计学方法

利用EXCEL 软件对数据进行汇总统计，运用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料以表示，计数资料以例（%）表示，分别进行t检验和χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊抗菌药物处方基本情况

干预前宜春市基层卫生院抗菌药物使用率为51.80%，单用和两联用药处方比例分别为87.64%和12.36%，无三联及超过三联用药处方；静脉给药抗菌药物处方为59.85%。药师团队利用医联体平台指导处方审核工作后，基层卫生院抗菌药物使用率下降至41.20%，静脉给药抗菌药物处方占比下降为47.09%，差异有统计学意义（P<0.05），抗菌药物联用处方差异无统计学意义（P>0.05），见表1、2。

表1 门诊处方抗菌药物使用率情况

表2 门诊处方抗菌药物使用一般情况

2.2 门诊抗菌药物处方合理使用情况

干预前宜春市基层卫生院门诊抗菌药物处方合理率偏低，仅为24.71%，适应证不适宜用药和用法用量不适宜是最主要的不合理因素。经药学团队指导培训后，处方合理性有所上升，抗菌药物使用合理率为45.57%，见表3。

表3 门诊处方抗菌药物使用合理情况比较

3 讨论

3.1 基层卫生院抗菌药物使用现状

抗菌药物不合理使用是全球性的大问题，在基层卫生院尤为突出，国内外调查发现基层卫生院门诊抗菌药物使用率高低不一，大部分数据均在30%以上［8-10］。宜春市基层卫生院抗菌药物使用率为50%，属于较高水平，通过合理性分析发现使用合理的处方不足三分之一，差距明显，急需改进。药师团队在合理用药培训中发现，在基层卫生院患者多因咳嗽、流涕等感冒样症状就诊，部分患者存在发热，医生在未明确细菌或病毒感染的情况下随意开具抗菌药物，由此导致适应证不适宜处方在抗菌药物使用不合理处方中占了大多数；此外，有患者认为静脉注射液方式起效快、效果好，有时强烈要求静脉给药，而部分医护人员为避免一天多次打针，将本该多次给药的药量一次给完，殊不知此举增加了用药风险。

3.2 医联体模式在规范基层合理用药中的应用

基层医疗卫生机构占全国医疗卫生机构的90%，但卫生技术人员占比却低于医院卫生技术人员占比，由于技术所限，导致基层医疗卫生机构就诊人次占比由2016 年的55.1%下降为2018 年的52.0%［11］。之前，基层卫生院不能及时更新医药相关信息，诊疗手段落后，基层药学人员药学服务现状差，日常工作中有培训的确切需求［12-13］，现在通过医联体平台很好地将所有卫生院联系起来。宜春市人民医院作为宜春市唯一三甲医院，利用多种手段进行技术上的帮助。处方点评是药学团队进行宣教的重点，规范合理用药需从源头提升医务人员技术水平，药师通过处方审核并不合理性进行干预是提高用药安全，避免用药差错的重要手段［14］。2019 年市基层卫生院门诊抗菌药物处方最常见的不合理因素是适应证不适宜用药及用法用量不适宜用药，例如：上呼吸道感染最主要病原菌为病毒，细菌只占极少数，一般仅对症治疗，抗菌药物对其疗效有限［15］，而医生常开具抗菌药物进行治疗；为了治疗方便，节省时间，头孢呋辛或氨苄西林等时间依赖性药物一天一次给药，不但影响药物治疗效果且增加细菌耐药或发生药物不良反应的风险。药师团队采取理论实践相结合的方式，对基层医务人员就各类抗菌药物药理学特点、PK/PD 理论、细菌耐药机制等知识进行授课的同时，组织进行了专门的处方审核药师技能培训和比赛，旨在提高基层药师技能水平及服务意识，经过临床药师的指导，2020年宜春市基层卫生院门诊处方抗菌药物使用率及静脉输液率均呈下降趋势，由2019 年的51.80%和59.85%分别下降为41.20%和47.09%，而抗菌药物处方合理率由24.71%上升至45.57%。药师团队通过医联体平台对基层卫生院处方点评工作进行帮扶指导，促进了基层药师技能水平的提高，取得了一些效果。

4 总结

基层卫生院是医疗诊治的先锋军，提升基层卫生院医疗服务水平，促进基层合理用药是新医改的重点，本研究利用医联体模式为基层卫生院进行技能培训及处方审核指导，为加快基层药学服务发展提供了一定参考，但缺乏一定行政干预手段。如何发展基层医疗机构药学人员技能水平，推动药学服务向基层、社区转变，促进全民安全用药仍需继续摸索，任重道远。