基于营养药物合理使用管理评价其对喉癌患者术后的影响

刘培培，冯赵慧子，曾雪亮，金日群

1.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000；2.赣州市人民医院，江西 赣州 341000

合理用药管控是医院药事管理的热点话题，随着我国医疗卫生体制改革的不断深入推进，降低药占比、控制医疗费用不合理增长、促进合理用药是近年来公立医院绩效考核的重要内容，其中营养药物规范使用一直备受关注［1］，特别是围手术期营养药物规范合理使用。营养药物使用不当或过度使用则可导致住院时间延长、并发症增加、过度医疗或医疗资源浪费、住院费用增加等，与控制医疗费用不合理增长背道而驰。而合理使用营养药物在降低手术的病死率和并发症的发生率有一定的效果，直接关系到临床治疗效果与临床结局。本文是基于营养药物合理使用管理，评价其对喉癌患者术后的影响，通过规范营养药物临床使用合理化，改善喉癌患者围手术期营养状况，从而控制住院总费用、缩短平均住院日、降低医疗成本。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取赣南医学院第一附属医院2017 年6 月至2018 年12 月收治的46 例喉癌医保患者为研究对象，分为观察组和对照组，观察组中男性21 例，女性2 例；年龄（61.48±9.03）岁，年龄范围41～81 岁。对照组中男性22 例，女性1 例；年龄（60.35±7.77）岁，年龄范围45～78 岁。所有喉癌切除术均由同一手术组医生完成，两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理原则。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～90 岁经病理确诊的喉癌住院患者；（2）住院时间>7 d 以上者；（3）手术方式为部分喉切除术或全喉切除术者；（4）有身高、体质量测量资料者。排除标准：（1）既往有其他恶性肿瘤病史者，肿瘤侵犯喉部以外器官者；（2）年龄<18 或>90 岁患者；（3）没有病理诊断患者，妊娠和哺乳患者；（4）有严重心脏病患者；（5）有糖尿病和高渗糖昏迷患者；（6）活动性消化性溃疡患者；（7）非局部晚期患者，非初治患者。

1.3 治疗方法

对照组术前、术后给予常规营养支持治疗，即术后进食或单瓶输注肠外营养液；观察组术前运用NRS 2002 联合PG-SGA 给予营养风险筛查，NRS 2002 按照Kondrup J 等［2］描述进行营养风险筛查，对BMI、近期体质量变化、进食量变化、疾病严重程度共四个方面根据评分标准进行评分，结果以NRS 2002 得分≥3 分计为存在营养风险。PGSGA 按照Ottery FD［3］的描述进行营养风险评估，评估项目包括A、B、C、D 4 项，对近期体质量变化、进食量变化、疾病状况、应激程度、人体测量等多个方面根据评分标准进行评分，PG-SGA 总评分0～1 分者认为暂无营养风险，2～3 分者需对患者进行营养健康教育，4～8 分者认为轻度或可疑营养风险（B 级），≥9 分者认为有高营养风险。临床营养支持药师（nutrition support pharmacists，NSP）根据营养风险筛查结果给予个体化营养支持治疗方案，并及时评估围手术期营养支持治疗效果。

1.4 监测指标

（1）营养相关生化参数：观察比较两组患者术前、术后的血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（LY）。（2）营养测量参数：体质量指数（BMI）。（3）临床结局：术后并发症（咽瘘、感染）、住院时间、住院费用。

1.5 统计学方法

采用SPPS 11.5 统计学软件进行数据统计分析，结果以表示，组间比较采用t检验；组内多个均数比较采用方差分析；两变量相关分析采用直线相关分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养相关生化参数

术前两组患者营养相关生化参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组营养相关生化参数与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05），PA 及LY 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

表1 两组患者术前、术后营养相关生化参数比较（）

表1 两组患者术前、术后营养相关生化参数比较（）

注：与术前比较，aP<0.05。

表2 两组患者术前、术后营养相关生化参数比较（）

表2 两组患者术前、术后营养相关生化参数比较（）

注：与术前比较，aP＜0.05。

2.2 并发症、住院时间及住院费用

观察组术后感染人数、住院时间、住院费用均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症、住院时间及住院费用比较

3 讨论

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，男性发病率高于女性，近年来喉癌的发病率有明显的增加趋势，发病年龄以40～60 岁居多［4］。恶性肿瘤病人常常伴有营养不良的症状。喉癌由于其特殊的解剖位置又影响着患者的进食，营养不良的发生率更高，治疗费用高，个人负担重。本研究是基于规范营养药物临床使用合理化，改善喉癌患者围手术期营养状况，从而控制住院总费用、缩短平均住院日、降低医疗成本。结果表明，通过围手术期营养风险筛查与评估、制定个体化营养支持治疗方案、规范营养药物临床使用合理化，患者的住院时间、住院费用及术后感染发生例数明显减少。

3.1 围手术期营养风险筛查与评估的重要性

近年来，住院患者的营养风险与营养不良问题越发引起关注。31%～87%的恶性肿瘤患者存在营养不足，尤以消化系统或头颈部肿瘤最常见［5］。营养风险以及营养不良常会引发诸多不利的临床结局，包括增加病死率和并发症患病率，延长住院时间以及增加住院费用等，营养不良是影响外科患者术后并发症发生的独立危险因素［6］。规范化临床营养支持用药可以改善患者的营养状况，提高患者的手术耐受力，减少并发症的发生。NRS 2002 是目前已被国际、国内多个学会推荐做为住院患者营养风险筛查的首先工具，其优点在于简便、无创、费用低等，被临床广泛接受，但NRS 2002 本身属于筛查工具，只能判断患者是否存在营养风险，不能判定患者是否存在营养不良的风险以及营养不良的程度；PG-SGA 是在主观整体评估（SGA）的基础上发展起来的，它是一种快速、有效和可靠的营养评估工具，同时也是特异性肿瘤患者营养状况评价工具［7］。2016 年英国国家多学科头颈癌的营养管理指南推荐PG-SGA 用于评估头颈部肿瘤患者营养状况［8］。研究发现，喉癌患者术前会出现声音嘶哑、精神压力增加、食欲下降，存在营养风险。喉癌或咽癌手术后，经常在结构和功能上受到破坏，造成正常的口腔喂养困难。因此，与其他器官手术后相比，合理的营养支持必不可少的。本研究结果显示，利用NRS 2002 结合PG-SGA 进行术前营养风险筛查与评估，观察组制定个体化营养支持治疗方案，结果显示，观察组患者术后感染率显著低于对照组（P<0.05）、住院费用与住院天数显著少于对照组（P<0.05）。

3.2 规范个体化营养支持治疗的重要性

研究表明，患者入院时常规进行系统性营养风险筛查，对于存在营养风险的住院病人，通过早期使用个体化营养支持治疗，可以增加患者自身蛋白质合成、使目标热量达标，降低不良临床结局发生率［9］。2017 年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）认为，术前经过筛查和评估，有营养不良或存在风险的患者应接受营养治疗，建议给予7～14 d 营养支持治疗待营养状况改善后，方可进行手术。同时对于不能进食时间>5 d 或经口进食量减少或摄入量<50%推荐量且>7 d 的患者，应尽早开始营养治疗［10］。2016 年成人围手术期营养支持指南推荐围手术期患者能量目标需要量为25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白质的目标需要量为1.5～2.0 g·kg-1·d-1［11］。

大量文献和指南均推荐肠外营养混合液应配制于“全合一”袋中，避免多瓶串输或单瓶输注［10,12］。“全合一”肠外营养液是将各种营养物质科学地混合在同一容器中，同时经静脉输注，具有如下特点：（1）这种方式能够保证各种营养成分同时均匀输入，更符合人体生理代谢模式，有利于机体代谢和利用，促进氮平衡；（2）可提高患者耐受性，减少静脉炎、血栓及感染并发症的发生，并可降低治疗费用；（3）在静脉调配中心由专业人员规范配制，稳定性好、污染小，商品化制剂更进一步减少了配制操作；（4）仅需要一个容器和一套输注线路，减少了护理操作［13］。由此可见，“全合一”营养液比单瓶输注或串输营养素更为安全、有效和经济，是最合理的肠外营养输液方式，因此单瓶输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳是不规范的。对于喉癌患者，肠外营养的糖脂比采用1:1 比较合适，因为肿瘤患者的糖耐量下降，使脂肪氧化率正常或升高，因此推测脂肪可能是肿瘤患者优先代谢的营养底物，有关研究也证实了肿瘤细胞能量代谢的葡萄糖依赖性。肿瘤患者肠外营养组方中若以葡萄糖为主，可能会引起水钠潴留［14］。因此建议喉癌患者肠外营养组方中葡萄糖:脂肪乳提供热卡比为1∶1。

本研究由于患者术后营养支持治疗方案不完全相同，无法逐一列出，观察组为患者提供个体化营养支持治疗的原则为：首选经口进食（ONS）或肠内营养（EN），无法经口摄食或肠内营养不可行或未能达到热量和营养目标，则可使用肠外营养（PN），肠外营养组方根据患者具体情况制定个体化方案。

3.3 研究的不足之处

本研究不足之处在于入选病例较少。由于部分患者术后未复测体质量，导致样本入选病例数较小。本次研究排除标准为非局部晚期患者，部分患者因入院时已无手术指征，而进行内科放化疗治疗，因此将其排除。同时单瓶输注营养液不能按一定比例混合后同时进入人体，在一定程度上影响对照组患者营养支持治疗的效果、术后并发症及预后。大样本、多中心的喉癌患者个体化营养支持治疗方案需要进一步研究实践。

综上所述，通过规范营养药物临床使用合理化，可改善喉癌患者围手术期营养状况，从而控制住院总费用、缩短平均住院日、降低医疗成本。营养药物合理使用规范管理在控制医疗成本与医疗费用增长方面具有借鉴意义。