腹直肌分离症的整形外科治疗进展

李雨洁 李倩 李俊

[摘要]先天性腹直肌分离症非常少见，多见于怀孕或体重剧增人群，尤以产后人群较为高发。腹直肌分离症的特征主要为腹腔内压力增加引起的中线突出，肌筋膜仍保留连续性。目前，腹直肌分离症的临床治疗手段根据程度不同有物理治疗与手术治疗，重度患者以手术治疗为主。手术治疗指征为双侧腹直肌分离宽度超过3cm并伴有腹壁外观改变、腰背疼痛症状及腹腔内脏器官膨出引起腹胀等不适。手术治疗有多种选择，包括外科手术、整形外科手术及机器人辅助手术等，其中整形外科手术凭借良好的外形修复效果而受到欢迎。不同手术方法在腹直肌分离症中的应用各有其优势与不足，且适用范围也不同。本文围绕腹直肌分离症的整形外科手术治疗进行分析，以期为腹直肌分离症的整形外科治疗提供理论参考，现综述如下。

[关键词]腹直肌分离症;外科治疗;整形技术;开放手术;腹腔镜手术

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0169-03

Advances in Orthopedic Treatment of Rectus Separation

LI  Yu-jie，LI Qian，LI Jun

（Department of Plastic Surgery，Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210004，Jiangsu，China）

Abstract： Congenital separation of rectus abdominis is very rare. It is more common in people with pregnancy or rapid weight gain， especially in postpartum people.The main feature of rectus separation is the midline protrusion caused by an increase in intraperitoneal pressure and the continuity of the myofascial.At present， the clinical treatment of rectus separation includes physical therapy and surgical treatment according to the degree， and surgical treatment is the main treatment for severe patients.Surgical treatment was indicated by discomfort of bilateral rectus abdominis muscle separation width exceeding 3cm， appearance change of abdominal wall， symptoms of low back pain， abdominal distension caused by abdominal viscera and organs， etc.There are many options for surgical treatment， including surgery， plastic surgery， robot-assisted surgery， etc.， among which plastic surgery is popular because of its good appearance repair effect.Different surgical methods in the separation of rectus abdominis have their own advantages and disadvantages， and the scope of application is also different.In order to provide theoretical reference for the orthopedic treatment of rectus separation， this paper focuses on the analysis of the orthopedic treatment of rectus separation. The review is as follows.

Key words： rectus abdominis dissociation;surgical treatment;open surgery;laparosc-opic surgery; plastic technology

腹直肌分離症主要表现为腹壁肌肉异常分开，腹白线增宽，腹内容物膨出。妊娠期女性随着孕周的增加，子宫逐渐增大，造成腹壁扩张延伸，使两侧腹直肌由腹中线向两侧偏移。正常情况下，腹直肌会在产后逐渐向中线靠拢，腹壁慢慢恢复。但部分女性因双胞胎、羊水过多、胎儿过大、多次生产及腹壁本身薄弱等因素出现产后腹直肌无法回到原先位置的症状，造成腹直肌分离。报道称[1]，腹直肌分离症在妊娠晚期和分娩后妇女中十分常见，妊娠35周左右发生率为100%，产后4d约62.5%产妇的腹直肌分离超过2cm，至产后6个月仍有39%～70%的女性腹直肌不能复原。王青[2]的研究发现，剖宫产、新生儿体重大、产后低体质量指数是发生腹直肌分离的高危因素。

1  腹直肌分离症患者的分离程度评估

腹直肌分离程度是决定治疗方案的主要因素，测量方式包括卡尺测量、指分测量法和影像学检查，体检以指分测量法最常用[3]，具体方法如下：患者仰卧位，两腿弯曲并露出腹部，身体放松，医生食指和中指并拢，垂直探入腹部，可嘱患者双手放胸前，上身轻轻抬起，感觉到两侧腹肌向中间挤压手指，若感觉不到挤压，可加入更多手指，找到两侧紧张的肌肉。两侧腹直肌距离在2指以内（含2指），为正常;2～3指（3～5cm），为轻度;3～4指（5～8cm），为中度;>4指（>8cm），为重度。另外，也可以通过CT、MRI或超声等影像学检查进行确诊和分离程度评估，其中超声检查是安全、有效、可靠的评估手段，且具有无创、无辐射及可重复的优点，是临床筛查产后腹直肌分离症的主要手段。

对于腹直肌轻度分离的患者，可通过物理手段进行改善和恢复，包括运动疗法及神经肌肉电刺激等[4]。目前，较常采用腹式呼吸、桥式运动、俯卧牵伸、仰卧起坐、平板支撑等运动疗法，均可有效维持及提高腹部肌肉的张力和力量，减小腹白线应力，促进分离的腹直肌恢复原位。神经肌肉电刺激主要利用低频脉冲电流促进肌纤维参与肌肉收缩，提高运动皮层的兴奋性，使肌肉力量增强[5]。对于中度和重度腹直肌分离症患者，则需采取手术治疗，包括外科手术、整形手术和机器人辅助手术，其中整形手术凭借术后美观度高的优势受到患者欢迎。目前认为，产后6～12个月是手术治疗的最佳时期。

2  腹直肌分离症的分型

腹直肌分离症有二种分型方法，分别为Nahas分型[6]和Rath分型，其中Nahas分型是基于肌筋膜畸形与病因进行分型（见表1），Rath分型是基于脐周腹直肌分离程度与年龄进行分型（见表2）。其中采取外科手术时多根据Nahas分型选择术式，而整形手术则多参照Rath分型选择术式。

3  腹直肌分离症的手术治疗进展

3.1 腹直肌分离症的外科手术治疗

3.1.1 开放手术：腹直肌分离症的手术治疗以往多采取开放手术，根据病情，轻度至中度产后腹直肌分离症可考虑腹白线折叠术;重度患者腹白线严重薄弱，可采取腹直肌前鞘折叠术，即切除白线并重新缝合相对更厚的腹直肌前鞘边缘。腹白线折叠术可直接缩窄腹股沟管，使分离的腹直肌靠近。Karin Strig?rd等[7]发现，腹白线折叠术可改善后腹壁功能，缩小腹直肌分离宽度。对于伴广泛腹壁筋膜松弛，尤其是腹白线和半月线薄弱的患者，可使用补片加强修补。修补手术是在折叠术基础上，将补片放置于腹直肌前鞘表面（Onlay方式）或腹直肌后间隙（Sublay方式）[8]。Onlay入路需做较大皮肤切口，且补片位于切口下方，对操作技术要求高。Sublay入路可避免皮瓣大面积游离，在后鞘腹直肌间隙放置补片，手术切口大，切口瘢痕明显。固定好补片后留一开孔通过脐带，用可吸收缝线间断缝合腹直肌前鞘。无论Onlay方式还是Sublay方式，必要时可同期行腹壁成形术。Cheesborough JE的研究证实[9]，无张力修补可促进分离腹直肌的恢复，且并发症少、复发率低。Mommers EHH的研究[10]是于直视下观察腹直肌前鞘内侧分离程度，8字缝合并拉紧两侧分离的腹直肌前鞘，使分离的腹直肌获得复位。

3.1.2 腹腔镜手术：与开放手术相比，腹腔镜手术可减小手术切口，降低巨大皮瓣的相关风险。乐飞等[11]采用腹腔镜辅助腹白线重建术治疗产后腹直肌分离，以前鞘或后鞘作为折叠缝合层面，获得满意效果。有研究[12]采用腹腔镜手术治疗腹直肌分离症，分离筋膜后于上腹部到耻骨上区放置补片，并用不可吸收的单丝缝合线沿每个边缘将其推到腹膜位置后缝合，术后未见并发症，随访1年无复发迹象。

腹腔镜手术与开放手术各有优势，前者术后疼痛轻，切口小，但费用相对昂贵;后者术后疼痛明显，但经济性更高，且手术技巧易掌握，可根据患者意愿进行选择。

3.2 腹直肌分离症的整形手术治疗：腹直肌分离症的治疗无论是采取开放手术还是腹腔镜手术，治疗腹直肌分离症均需采用折叠缝合术缩短腹直肌间距，这是手术的核心[13]。整形手术同样可以改善腹壁畸形，多用于伴严重腹壁外观改变的腹直肌分离症患者，而手术方式则需根据肌肉腱膜松弛情况和脐位置进行选择。对于脐下肌肉腱膜松弛而脐位置正常的腹直肌分离症患者，可结合实际情况及患者意愿采取创新型的微创手术[14];而对于脐上、脐下均存在轻中度皮肤多余的高位脐或低位脐患者，为确保脐部正常位置并矫正上腹部松弛，需采取脐整形技术，其中高位脐患者采取“浮脐”技术，低位脐患者采取脐移位整形[15]。

3.2.1 腹壁整形术和吸脂手术：整形外科多采用腹壁重建术对腹直肌分离症进行治疗，于耻骨上距离腹股沟1.0～1.5cm梭形切除皮肤，游离全腹部巨大皮瓣，重建腹白线，同步切除冗余皮肤。研究证实[16]，腹壁整形术可有效缩短腹直肌间距，恢复腹直肌结构。对于腹部脂肪多的患者，可在腹壁整形术基础上结合脂肪抽吸以避免术后上腹膨隆。整形手术可通过切口设计来巧妙地隐匿瘢痕，满足产后女性对外观的高要求。

最初，医生常将腹壁整形术与脂肪抽吸术独立进行，但这样做治疗周期长，且分期易出现皮下瘢痕及皮肤松弛等问题。近些年越來越多的医生将腹壁整形术与脂肪抽吸术同时进行，靳小雷的研究证实[17]，脂肪抽吸联合腹壁整形可有效实现腹壁体形重塑，与单一腹壁整形相比效果更理想，且安全性高。李俊[18]的研究在腹壁整形术基础上予以腹外斜肌腱膜的提紧、脐移位等处理，可以有效增强下腹壁张力，恢复腹直肌功能，重塑腹壁外形。

3.2.2 腹壁整形术和减张缝合术：除脂肪抽吸术外，进行性减张缝合也可有效避免腹壁整形术后的上腹部皮肤牵拉、皮肤瘢痕及血肿形成等问题[19]。进行性减张缝合的操作关键在于皮下分离后下拉皮瓣，于腹部正中线、旁正中线处固定皮下组织于腹壁深筋膜，使张力在腹部大范围内分布，为皮瓣的向下推进创造有利条件，缓解切口剪切力。减张缝合可分散集中在皮瓣的张力至深筋膜，减小切口皮肤尤其皮瓣尖端的张力，降低皮瓣缺血坏死风险。皮瓣被固定于腹壁深筋膜后可减轻瘢痕牵拉力，并消除死腔，避免血肿及血清肿，效果与放置引流类似。

3.2.3 脐整形技术：腹壁畸形Ⅳ型患者脐上和脐下均存在皮肤多余，且脐位置高，完全切除脐下皮肤则瘢痕位置离脐部远，术后美观度不足。此时，可在腹壁整形联合脂肪抽吸基础上采用“浮脐”技术[20]：将脐茎切断并对腹壁缺口进行修补，下移脐部与腹部皮瓣至原位置下2～4cm处，固定脐部后将脐茎缝合于新位置，可有效避免瘢痕位置过高。

腹壁畸形Ⅴ型患者脐位置低，可采取脐移位整形。切开脐部及周围皮肤，脐周仅保留约0.5cm的皮肤。切断蒂部，缩短脐蒂，将腹部皮瓣下拉，除多余皮肤切除并与会阴处切口初步缝合固定。定位脐部新位置，皮瓣相应位置做一竖椭圆形切口，周围皮肤去上皮后将脐部皮肤与周围皮肤缝合，脐蒂固定于腹直肌鞘筋膜。脐移位整形可将瘢痕隐藏于脐部内陷皱褶中，达到较好的整形与美容效果。

3.2.4 上部高张力腹壁整形术：目前，也有研究[21]将脂肪抽吸术、选择性皮下分离技术、进行性减张缝合术及脐周高张力缝合术等综合应用于腹直肌分离症患者的腹壁整形中，该手术以脂肪抽吸术为基础，利用脂肪抽吸后皮瓣下拉更为容易使选择性皮下分离成为可能，最后通过减张缝合减小皮瓣尖端张力，同样可取得良好效果。但该整形手术由于操作相对较多，因此手术时间相对延长，可能会增加血栓栓塞事件等并发症风险。有专家提出[22]，与其他美容外科手术相比，腹部整形术手术时间的延长会增加血栓栓塞事件，应引起重视。

3.3 机器人辅助手术：机器人辅助手术在腹直肌分离症患者中的应用虽然具有特定适应证，但为该病的微创治疗提供了新思路。目前认为[23]，机器人辅助腹腔镜修补术可减轻手术疼痛，与开放手术相比术后恢复更快，住院时间缩短。较低的复发率和理想的美容结果也是机器人辅助手术用于腹直肌分离症的优势，但机器人辅助手术的手术时间较长，与开腹手术相比延长80min左右，与腹腔镜修复术相比延长50min。目前机器人辅助手术在临床上的应用鲜有报道，其与开放手术、腹腔镜手术的对比研究也未见报道。

4  整形手术治疗效果分析

机器人辅助手术在腹直肌分离症患者中的应用虽然具有特定适应证，但为该病的微创治疗提供了新思路。目前认为[23]，机器人辅助腹腔镜修补术可减轻手术疼痛，与开放手术相比术后恢复更快，住院时间缩短。较低的复发率和理想的美容结果也是机器人辅助手术用于腹直肌分离症的优势，但机器人辅助手术的手术时间较长，与开腹手术相比延长80min左右，与腹腔镜修复术相比延长50min。目前机器人辅助手术在临床上的应用鲜有报道，其与开放手术、腹腔镜手术的对比研究也未见报道。

5  小结

开放手术和腹腔镜手术治疗腹直肌分离症均有较高的成功率，各有优势，在该类患者中应用广泛。手术方法的选择应结合皮肤过剩程度、是否有抽脂需求、是否并发疝气、腹腔镜手术相关禁忌证（如：多次腹腔切除术或腹膜炎等）及经济条件等实际情况进行选择。对于有美容需求的患者，建议选择整形外科医生进行腹壁成形手术，也同时进行脐移位、多余皮肤的切除和脂肪抽吸等。而机器人辅助手术具有微创、操作简单的优势，未来极有可能取代腹腔镜手术而获得大力推广。

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[收稿日期]2020-06-18

本文引用格式：李雨潔，李倩，李俊.腹直肌分离症的整形外科治疗进展[J].中国美容医学，2021，30（4）：169-172.