Warden手术治疗部分性肺静脉异位引流入上腔静脉的临床经验

阿地力江·阿布都热苏力 滕云 阿卜杜克热木·约麦尔 阿不都沙拉木·阿不都拉 艾米热拉·依马木

1新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院（新疆喀什844000）；2广东省人民医院（广东省医学科学院）广东省心血管病研究所（广州510030）

部分性肺静脉异位引流（partial anomalous pulmonary venous connection，PAPVC）是一种常见的先天性心脏病，指一根以上的肺静脉直接或间接回流至右心系统。右肺静脉与上腔静脉或右心房的连接最为常见，约占PAPVC 的3/4。肺静脉异位引流至上腔静脉的约占其50%［1］。既往对于肺静脉回流至上腔静脉的患者，采用单片法或双片法将肺静脉开口隔入左房［2］。由于心脏空间的局限性，可能会因补片的大小不适导致肺静脉及上腔静脉梗阻。除此之外，手术区域靠近窦房结，部分患者术后可能出现窦房结功能异常，导致心律失常［3］。笔者在既往的手术经验中主要采用“单片法”或“双片法”积累了一定的经验。2019年3月至2020年3月在国家援疆政策的支持下，广东援疆干部的指导和帮助下独立完成了5 例采用Warden手术的PAPVC 病例，效果满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年3月至2020年3月在喀什地区第一人民医院心血管外科收治的5 例部分性肺静脉异位引流至上腔静脉患者的临床资料。其中男3例，女2例，年龄（19.80±8.53）岁，体质量（50.20 ± 22.13）kg，心胸比例（0.55 ± 0.02）。就诊原因：3 例为体检发现心脏杂音、无任何症状，1 例因反复呼吸道感染，1 例因头疼、头晕而来就诊。入院后完善相关检查：全组无紫绀。心电图：均为窦性心律，不同程度的右心高电压及电轴右偏，合并完全性右束支传导阻滞1 例。全组均为上腔型房间隔缺损（ASD），合并中央型ASD 2 例，ASD大小：12 ～28 mm。右上肺静脉与上腔静脉连接处距离上腔静脉右房入口处3 ～5 mm。合并四叶式肺动脉瓣1 例。肺动脉高压：4 例中度，1 例轻度。本研究已获得伦理委员会审核。

1.2 手术方法手术方式采取在全麻浅低温体外循环下胸骨正中切口行心脏直视手术。充分显露上腔静脉及无名静脉，在右上肺静脉引流入上腔静脉处上端插直角静脉插管建立体外循环，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注停跳液，切开右房经房间隔插入左心引流、行Warden 手术。术中于上腔静脉在肺静脉回流入口以上至少5 mm 处横断，切开右心耳，充分剪除心耳内梳状肌组织，头侧上腔静脉与右心耳行无张力吻合，近侧上腔静脉缝闭。全组上腔静脉与右心耳吻合未使用心包片或人工血管。房间隔缺损采用传统的用心包补片修补，将异常肺静脉开口及原上腔静脉开口隔人左房。

1.3 术后随访术后3 个月、6 个月、1年复查动脉血气分析、经胸心脏彩超、CT、心电图等检查，观察心功能、肺动脉压力、心房大小、上腔静脉及肺静脉回流通畅情况和心律。

2 结果

2.1 手术资料全组患者在低温体外循环下完成手术，术后常规呼吸机辅助呼吸，ICU 重症监护治疗。术中体外循环转机时间（93.20±10.08）min，阻断时间（61.20 ± 4.21）min，术后呼吸机辅助（9.40 ±8.32）h，监护室住院时间（1.60 ± 0.89）d，与传统手术方式无明显差异。

2.2 安全性评价全组患者无死亡，无严重并发症、二次手术、术后输血。1 例患者术后切口轻度感染，积极抗炎、换药等处理后愈合良好。2 例患者术后心电图提示不完全性右束支传导阻滞，未行特殊处理。全组患者均康复出院。

2.3 随访资料术后随访5例，随访一年未发现心律失常，2 例术后心电图提示不完全性右束支传导阻滞，随访一年均改为窦性心律。出院后3个月、6 个月、1年复查心脏彩超和心脏CT 均未提示上腔静脉和肺静脉梗阻，心功能正常。复查氧分压明显上升，肺动脉压力下降，心房大小缩小。见表1。

表1 患者术前和末次随访资料Tab.1 Preoperative and last follow-up data of patients ±s

表1 患者术前和末次随访资料Tab.1 Preoperative and last follow-up data of patients ±s

术前末次随访右心房大小（mm）50.20±6.57 38.20±9.04左心房大小（mm）29.00±4.36 26.00±5.79肺动脉压力（mmHg）45.60±9.45 35.00±3.53 EF 值（%）69.58±3.15 65.52±5.71氧分压（mmHg）81.20±4.66 93.80±9.52

3 讨论

引流入上腔静脉的PAPVC 常合并有上腔静脉窦型ASD［4］。ASD 仍采用传统的修补方法。目前Warden 系列手术是部分性肺静脉异位引流至上腔静脉的最佳矫治术式［5］。相比于传统手术，Warden手术的操作区域避开了窦房结附近，显著减少了术后窦房结功能障碍的发生。与此同时，明显下降了上腔静脉及肺静脉回流梗阻发生率［6］。

在诊治此类患者的过程中，笔者体会如下：（1）上腔型ASD 或合并其他畸形的ASD 患者，术前应常规完善CTA 进一步明确诊断。本研究中2 例患者在外院ASD 经皮封堵失败后来我院就诊，入我院后行CTA 提示部分性肺静脉异位引流入上腔静脉。基层医院常规心脏超声易漏诊肺静脉异位引流，尤其是异位引流入上腔静脉位置较高的患者。（2）随访复查时建议应用超声心动检查和强化CT 检查，以更观察上腔静脉和肺静脉回流情况。（3）术后随访重视心电图检查，以便及时发现因窦房结功能异常导致的心律失常。

Warden 手术操作较传统手术方法更为复杂，术者应注意以下原则：（1）尽最大限度游离上腔静脉，增大活动度，避免扭转。遇到异位引流入上腔静脉位置较高时，应适当扩大上腔静脉直径，减少张力，再行与右心耳的吻合，此方法可避免上腔静脉回流梗阻［7］。（2）横断上腔静脉时，位置尽量远离肺静脉异位引流口［8］。（3）右心耳与头侧上腔静脉吻合时，应剪除心耳附近的肌束可避免阻碍上腔静脉回流。（4）如果合并的ASD 类型为中央型、下腔型，或ASD 较小时，应向上扩大缺损，再行房间隔重建，保证肺静脉及上腔静脉回流畅通［9］。（5）注意奇静脉的辨识。（6）对于上腔静脉近心端采用纵切横缝的技术，可避免右上肺静脉梗阻［10］。

通过实践发现，Warden 手术在治疗部分性肺静脉异位引流入上腔静脉中，能够有效保护窦房结的功能，最大限度保证静脉回流的通畅，减少肺静脉梗阻的可能性。本组患者近、中期手术效果较好，但属于单中心回顾性临床观察研究，无对照，非随机研究，参加例数少，仍缺少远期效果的证据。目前新疆地区对Warden 系列手术的研究很少，病例数较少，需要多样本、多中心、长期的随访研究来证实Warden 系列手术的有效性和安全性。