心房颤动合并左心耳血栓行左心耳封堵术疗效分析：单中心经验

赵志宏 罗俊 武英彪 王赛华 朱茜 方明 郇强 张小刚 朱珞宁 田蓓 顾薇 宁忠平

心房颤动是最常见的持续性心律失常，发病率随年龄增长而增加。缺血性卒中是心房颤动患者面临的主要问题之一。华法林或非维生素K口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOACs）抗凝治疗方案是目前预防心房颤动患者血栓栓塞的常规治疗方案。出血是抗凝治疗的重要并发症，高危患者可能会出现危及生命的出血，包括脑出血、消化道出血等。心房颤动最常见的血栓来源是左心耳。左心耳封堵作为一种干预手段，旨在隔离左心房的左心耳血流，是预防心房颤动患者血栓栓塞的另一种替代性治疗方案，特别适合于那些不能耐受抗凝治疗或有高出血风险及抗凝治疗无效的患者。研究表明在预防心房颤动血栓栓塞方面，左心耳封堵术效果不劣于华法林［1］，左心耳封堵术后心房颤动患者不需要继续抗凝方案，出血并发症显著减少。一般认为左心耳血栓是左心耳封堵术的禁忌证［2］，此类患者需抗凝治疗消除左心耳血栓后行左心耳封堵术，但随着左心耳封堵器操作技术熟练，认识的深入，开始对此类患者行左心耳封堵术治疗［3］，并在左心耳置入共识中得到一般性认可［4］。本文探讨分析上海健康医学院附属周浦医院心房颤动合并左心耳血栓患者行左心耳封堵术的安全性和有效性。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

分析2018年6月至2020年12月上海健康医学院附属周浦医院行左心耳封堵术的800例心房颤动患者中，同时经冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CT angiography，CTA）和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）确诊的左心耳血栓行左心耳封堵术的患者共11例，记录患者基线特征、CHA2DS2-VASc评分、 HAS-BLED评分、术前和术后抗血栓治疗、左心耳封堵术适应证和围术期不良事件。所有患者左心耳封堵术前均签署知情同意书，本研究得到周浦医院伦理委员会批准（批号：2021-C-005）。

1. 2 左心耳血栓患者行左心耳封堵术适应证

对经CTA、TEE检查确诊的左心耳血栓患者，评估左心耳形态、大小与相关心血管结构的关系及左心耳血栓形态、位置、大小。左心耳血栓按部位分为三型：1型，左心耳血栓在左心耳近端并溢出至左心耳口之外心房处；2型，左心耳血栓在距离左心耳口10 mm以内，但未溢出至左心耳口之外心房处；3型，左心耳血栓距离左心耳口10 mm以外，至左心耳底部任何部位。1型左心耳血栓为左心耳封堵术绝对禁忌证。3型左心耳血栓为左心耳封堵术适应证。2型左心耳血栓为左心耳封堵相对禁忌证，是否实施左心耳封堵术根据术者经验评估决定。三种类型左心耳血栓代表性患者CTA见图1。11例中有3例患者抗凝治疗左心耳血栓消失后行左心耳封堵术。

1. 3 左心耳封堵术

患者在全身麻醉气管插管下进行左心耳封堵术。术中全程TEE监测。穿刺房间隔成功后，静脉予肝素5000 U，交换送入输送外鞘及5 F猪尾造影导管至心耳开口，调整猪尾造影导管轻推对比剂显影，经TEE及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）测得左心耳开口直径和深度，选择输送内鞘和适宜尺寸（D/D1 24/30 mm～28/34 mm规格）的LAmbre（先健科技，深圳）封堵器或Watchman（波科公司，美国）封堵器，前者于左心房心耳口外打开封堵器内盘，送至心耳内锚定后，回撤外鞘在口外打开外盘，复查造影和TEE示封堵器位置合适，复查超声心动图示封堵器位置良好，伞周未探及残余漏，牵拉稳定，遂缓慢释放封堵器，TEE评估封堵器与左心耳、左回旋支、二尖瓣之间的关系，确认对周围结构无影响。围术期调整肝素用量，保持活化凝血时间（activatedclotting rime，ACT）250～350 s。6例患者经股动脉入径送EZ血栓保护装置（H74920100-1900，波科国际医疗贸易上海有限公司，美国）至左、右侧颈内动脉保护。

1. 4 左心耳封堵术后随诊

对所有11例患者在术后8～12周行临床评估和TEE复查，明确左心耳封堵效果及是否存在器械相关血栓（device-related thrombus，DRT）。术后1个月和6个月进行经胸超声心动图检查。记录所有不良事件，包括出血并发症、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）、轻微或致残卒中、心力衰竭和其他血栓栓塞事件及心脑血管疾病死亡和全因死亡。

1. 5 左心耳封堵术后抗凝方案

左心耳封堵术后继续抗凝治疗方案。对有抗凝禁忌患者，给予双联抗血小板治疗，8～12周后TEE复查无DRT，维持给予双联抗血小板治疗，6个月后改为阿司匹林或氯吡格雷。如8～12周后TEE复查明确DRT诊断，继续抗凝选用华法林或NOACs（包括达比加群酯和利伐沙班），3～6个月后TEE复查无DRT后改给予双联抗血小板治疗，长期口服。

1. 6 统计学分析

所有数据采用SPSS统计软件20（version 20，SPSS）进行统计分析。描述性和分类变量以频率和百分比表示。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示。偏态分布的计量资料用中位数和四分位间距来描述。利用Kolmogorov-Smirnov检验对正态性条件进行评价。计量采用Student’st检验或Mann-WhitneyU检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者基本临床特征

本组共纳入11例患者，阵发性心房颤动2例，持续及长程持续性心房颤动患者9例（表1）。年龄为57～93（78.0±8.3）岁。CHA2DS2-VASc评分为4～8 （6.2±1.2）分， HAS-BLED评分为2～6（3.6±1.1）分。所有心房颤动患者均先行华法林或NOACs抗凝方案，3例患者（表2，病例1～3）抗凝后复查TEE血栓消失，行左心耳封堵，其余8例抗凝治疗后血栓未消失，不能耐受或拒绝长期抗凝方案及拒绝外科左心耳切除术。

表1 11 例左心耳血栓患者基本特征

表2 11 例患者左心耳封堵适应证及随访抗栓方案

2. 2 患者手术过程

11例患者均首次尝试完成左心耳封堵术，3例抗凝治疗左心耳内血栓消失后左心耳封堵分别用LAmbre（病例2）和Watchman（病例1和3）封堵器；其他患者均用LAmbre装置。1例（病例10）合并二尖瓣狭窄，左心耳封堵同时行二尖瓣球囊扩张术，术后恢复窦性心律。6例患者（病例4、5、6、7、9、10）使用颈内动脉血栓保护装置（表3）。住院时间为8（5，12）d。除1例患者（病例9）左心耳封堵术后返回病区TIA发作但出院后随诊未再发生外，所有患者围术期均未观察到出血并发症和明显的缺血性脑血管事件。

2. 3 随访

术后1、3、6及12个月随访。中位随访时间为6（6，13）个月。根据基线特征和手术适应证决定术后抗凝/抗血小板治疗。左心耳封堵术前和术后的抗凝/抗血小板治疗方案和随访期间的变化见表2。所有患者均在术后8～12周行TEE复查，无封堵器周边漏＞3 mm病例。3例诊断DRT患者（病例4、7、9）均为术中使用滤网型颈内动脉血栓保护装置（表3）。1例患者（病例4）合并肾功能不全，左心耳封堵术后华法林抗凝8周后复查DRT，予以利伐沙班联合氯吡格雷16周后TEE复查血栓机化，谨慎改为双联抗血小板药物长期口服，术后1年，复查TEE再现左心耳血栓，患者高龄住养老院、心肾功能不全，继续TEE复查存在困难，被迫恢复华法林［尽可能调整国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为2左右］联合阿司匹林100 mg，每日1次。所有患者随访期间未发生心血管死亡和全因死亡、重大缺血性脑血管事件、心力衰竭恶化和重大出血事件。

表3 11 例患者左心耳封堵手术过程及预后

3 讨论

心房颤动发生心房血栓最常见的部位是左心耳，左心耳之外的血栓形成比例＜5%［5］。心房颤动伴左心耳血栓诊断后，经典治疗是华法林抗凝，现也用NOACs抗凝方案； 3～6个月后TEE评估，一般血栓消失或显著缩小，部分为永久存在及机化，需长期抗凝治疗。其间不能预测及预防血栓脱落发生栓塞事件。对比剂混合不充分、左心耳内乳头肌丰富和血栓表现多样性等原因是CTA对左心耳血栓假阳性诊断率显著增高的原因，这对CTA评估左心耳血栓的准确性提出了更高的要求。TEE作为左心耳血栓诊断的金标准，最具有诊断价值，但老年体弱者反复TEE检查往往不能耐受。持续长期抗凝治疗方案对老年患者来说，最大的问题是不能耐受，尤其是服用华法林，要定期到医院复查INR较麻烦，且INR波动大，出血风险显著增大，影响抗凝效果。尽管现在有直接凝血酶抑制剂达比加群酯、凝血因子Xa抑制剂利伐沙班等替代，但证据尚不十分充分［6-7］。心房颤动患者左心耳中存在血栓，发生栓塞性卒中是大概率事件。另一方面，尽管有充分的抗凝治疗方案，左心耳中的持续血栓仍然是一个重要的问题。左心耳血栓使心房颤动患者复律困难，而这对于心房颤动伴快心室率患者可能是一个特别重要的问题，尽管可以行房室结消融联合His束或左束支起搏，但预防左心房尤其是左心耳血栓问题更加凸显。心房颤动伴左心耳血栓患者若抗凝方案不能耐受则治疗更加困难［8］。

左心耳封堵的经典研究排除了左心耳血栓患者［9］，目前心房颤动指南及共识把TEE或CTA检查探测到左心房或左心耳内血栓或疑似血栓者列为左心耳封堵术禁忌证［2，10-11］，而左心耳封堵术患者通常为高龄、体质弱，合并更多其他疾病［12］。随着对左心耳内血栓病理演变认识的加深［13］，随着术者经验的不断提高，对左心耳封堵器封堵特点的熟悉，开始有报道对心房颤动合并左心耳血栓患者行左心耳封堵术治疗病例［14］，已有的报道一致认为非左心耳口部的左心耳血栓患者，左心耳封堵成功率高，且没有围术期的严重出血或缺血并发症风险；随访期间无术后缺血事件，随访6个月中偶有DRT发生［15］。近期对58例左心耳血栓患者行左心耳封堵术的综述认为，对位于左心耳远端的左心耳血栓，左心耳封堵术可能是一种可行的选择，但其中远期的安全性和有效性仍需要进一步观察，该综述用的封堵器类型以Amplatzer Amulet最多，其次是Watchman和ACP，LAmbre最少（仅5例）［9］。LAmbre的应用尚需积累更多的经验［16］。基于此，美国心房颤动指南曾提出，充分的抗凝治疗后仍有血栓栓塞事件或有左心耳血栓，是左心耳封堵术潜在的适应证［17］。

对左心耳血栓患者行左心耳封堵过程中，左心耳形态、左心耳血栓适宜位置决定了在左心耳封堵中避免触碰左心耳内部血栓引起左心耳内血栓脱落是关键［18-19］。目前有限的适应证包括左心耳中部以下血栓， 抗凝治疗方案不能消除或不能耐受。操作上至少要求术者操作技术熟练，左心耳造影温柔，封堵时尽可能少或不接触左心耳内部，精准定位一次性成功，使用颈内动脉血栓保护装置等［20］。本研究中11例心房颤动患者除2例经抗凝治疗左心耳血栓消失后左心耳封堵时用Watchman封堵器外，其余病例均用LAmbre封堵器。LAmbre设计有以下优点：伞盘支架设计，径向支撑左心耳，固定盘将封堵器固定于左心耳内，密封盘覆盖左心耳心房面；常规型号规格多，对左心耳可实现完全封堵；左心耳近端锚定，鞘管无需深入心耳；配适的输送鞘尺寸较小，减少术中对血管和心脏组织的损伤。在操作中，对LAmbre封堵置入技术作了改进，首先，最大限度采取预防措施，猪尾导管在左心耳口处造影，避免接触左心耳血栓；测量基于TEE及DSA测量，LAmbre不用放到左心耳内，在左心耳开口处逆时针旋转推进，TEE指示下封堵器抵达左心耳适当的位置后如同打开伞一样一次性释放，将左心耳内血栓完全封堵在左心耳内部。所有患者的左心耳封堵术均由同一操作者和心血管造影专家进行，这可能是本研究中所报道的良好手术结果的主要因素。 现通常认为双侧颈内动脉血栓保护装置是成功实施左心耳封堵时预防血栓脱落到大脑中动脉造成栓塞所需要的［21］。血栓保护装置也不能完全保证无卒中事件发生，这是要考虑的问题。也不除外其他患者临床上可能发生不明显的脑血管或其他血管栓塞，实践中有不用颈内动脉血栓保护装置的报道［3］。本组11例患者，明确有左心耳血栓的8例患者中6例使用左右颈内动脉血栓保护装置，2例未使用，1例使用左右颈内动脉血栓保护装置术后返回病区发生TIA一次，以后未再发作。

心房颤动合并左心耳血栓患者左心耳封堵术前后抗凝/抗血小板治疗方案尚无定论。本研究认为，可以短时期内耐受抗凝方案，并且左心耳封堵术适应证是持续左心耳血栓，封堵术后抗凝，8～12周后TEE复查。抗凝不能耐受如出血等情况下，左心耳封堵术后直接用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，或单一抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，个体化的抗栓方案可能对预防DRT形成有影响；8～12周后TEE复查正常时，抗血小板方案为阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗方案，3～6个月后改为阿司匹林或氯吡格雷［20］。本组患者术后8～12周TEE复查，3例发现DRT，均采用长期抗凝方案，仅在TEE复查血栓消失及机化下，或患者不能耐受继续抗凝方案时，考虑改用双联抗血小板治疗方案。尽管本研究病例数不多，但初步说明左心耳血栓患者行左心耳封堵术后易发生DRT倾向，这个现象需更多病例观察证实。

本研究报道的左心耳血栓患者行左心耳封堵术，均由左心耳封堵术对经验丰富的临床医师和食管超声医师及麻醉师协同进行，与手术相关的并发症极少。

本研究局限性在于，这是一项非随机的观察性研究；与经典抗凝治疗方案相比，左心耳血栓患者行左心耳封堵术作为替代治疗方案，实践中是可行的。但样本小，不能充分证明左心耳血栓患者行左心耳封堵术的中远期临床疗效和安全性，尚需更多病例的临床研究证实。

总之，心房颤动合并左心耳血栓患者首选华法林或NOACs抗凝方案，对抗凝无效或不能耐受、适合左心耳封堵术左心耳血栓的患者，左心耳封堵术是可选择的替代性治疗方案。DRT发生率需更大样本进一步观察。验证左心耳封堵术在左心耳血栓治疗中的有效性和安全性，还需要更多病例的随机研究来证实。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突