显微镜辅助下改良TLIF单侧入路双侧减压单侧内固定治疗腰椎管狭窄症的中远期疗效

王会旺，吴占勇，吴华荣，马建青，徐伟坤，宁胜华，孙亚东，贾丁丁，杨克

(冀中能源邢台矿业集团总医院骨科，河北 邢台 054000)

随着人口老龄化的发展以及生活方式的转变，腰椎管狭窄症的发病率呈逐年上升趋势，该病是导致老年患者腰腿痛的重要原因之一[1]。对于经规范保守治疗无效的腰椎管狭窄症患者往往需手术治疗[2]。椎间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是临床外科治疗腰椎管狭窄症最常用的术式，自20世纪40年代首次报道以来，腰椎后路全椎板减压椎间植骨融合双侧内固定术作为标准术式被广泛应用[3]，其具有技术成熟、效果确切等优点，但随着临床应用的增多以及研究的深入，其存在的不足也日渐显露，例如切口大、软组织剥离范围广、创伤大，导致患者术后发生椎旁肌萎缩、残余腰痛以及坚强固定所带来的固定范围内应力遮挡、局部生物力学传导环境改变、可能加速邻近节段退变等。Young等[4]1988年首次提出了腰椎单侧入路双侧减压技术，该技术由单侧入路，在单侧减压的同时进行对侧潜行减压操作，其减压效果较可靠，同时避免了对侧椎旁肌肉筋膜和关节突关节的损伤，有利于维持术后脊柱生物力学的稳定性。单侧入路行双侧减压手术中，操作空间相对较小，对侧术野显示不清，手术难度较大，而且对侧减压不彻底更可能导致术后症状改善不明显[5]。近年来显微镜已在脊柱外科得到临床应用，显微镜不仅可提供良好的光源、放大术野，还可提供三维立体视野，对局部解剖结构辨识能力强，从而使手术操作更精细、更安全[6]。既往关于单侧入路双侧减压技术的研究多采用双侧椎弓根螺钉固定，对于单侧椎弓根螺钉固定报道较少[7]。

本科自2010年8月至2018年2月采用显微镜辅助下改良经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)单侧入路双侧减压单侧内固定治疗腰椎管狭窄症32例，获得2年以上随访者26例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年8月至2018年2月共26例腰椎管狭窄症患者纳入本研究，其中男17例，女9例；年龄47～71岁，平均(61.5±6.28)岁。手术节段：L3～44例(15.4%)，L4～511例(42.3%)，L5S19例(34.6%)，L4～5、L5S1双节段2例(7.7%)。患者主要症状为腰痛伴单侧或双侧下肢疼痛、麻木，且所有患者均存在不同程度的间歇性跛行。其中腰痛伴单侧下肢症状5例(19.23%)，腰痛伴双侧下肢症状21例(80.77%)。所有患者术前腰椎X线片均显示明显退变，21例(80.77%)患者动力位X线片显示责任节段失稳，其中2例(7.69%)责任节段Ⅰ度滑脱(均为单节段滑脱)。术前腰椎CT及MRI显示椎间盘退变、关节突及黄韧带增生肥厚，责任节段椎管狭窄，神经受压。

纳入标准：(1)确诊为腰椎管狭窄症的患者，腰痛伴间歇性跛行和/或坐骨神经痛；(2)所有患者经严格保守治疗6个月以上无效需行手术干预；(3)病变节段均为单节段或双节段，采用显微镜辅助下改良TLIF单侧入路双侧减压单侧内固定术治疗；(4)主要评价指标包括疼痛缓解情况、腰椎功能状态及椎间融合等；(5)采用回顾性病例分析。排除标准：(1)腰椎滑脱Meyerding分度≥Ⅱ度，或伴有峡部裂者；(2)合并腰椎结核、肿瘤及脊柱侧凸等畸形；(3)既往同节段或相邻节段有腰椎手术史；(4)临床及随访资料不完整，失访者。

1.2 手术方法 所有患者均采用全身静脉诱导麻醉，俯卧于手术床，常规消毒、铺单，C型臂X线机透视定位手术节段并标记椎弓根体表投影。取后正中切口，上下椎弓根之间作长约4 cm纵行切口，切开皮肤及腰背筋膜，沿骨膜下剥离，显露椎板及关节突关节，常规置钉法于上下椎弓根置入椎弓根螺钉，安放椎板拉钩，显露上位椎板及下关节突。安放手术显微镜(蔡司：OPMI VARIO 700)，在显微镜视野下咬除上位椎体的下关节突内侧2/3及椎板下2/3、黄韧带及下位椎体上关节突增生内聚部分，扩大神经根管、松解神经根。术侧减压后将手术床倾向对侧约20°，应用角度骨刀凿断棘突根部，棘突牵向对侧，调整显微镜角度，倾向对侧，从椎管中央黄韧带与硬膜囊间隙处用神经剥离子分离并压低硬膜囊，逐渐向对侧咬除黄韧带，对侧进行潜行减压，从而实现双侧减压(见图1)。术中应用自配的液体明胶进行止血。于术侧向中线方向拉开硬膜囊及神经根，分别于上位椎体下缘及下位椎体上缘各钉入克氏针1枚，牵开保护硬膜囊及神经根，处理椎间隙，向椎间隙植入自体骨粒及修剪后的三面皮质髂骨块或填有自体骨粒合适大小椎间融合器，拔除克氏针，最后探查神经根松弛后注入可吸收液体明胶，覆盖棉片，骨刀处理同侧关节突关节软骨面促进后期关节突关节融合，安装连接棒，拧紧螺帽。经C型臂X线机透视确定位置良好，取出棉片及多余液体明胶，冲洗切口，放置引流管1根，逐层缝合切口。

a 术中应用显微镜大体照 b 用角度骨刀凿断棘突根部 c 将棘突牵向对侧 d 显微镜下咬除对侧黄韧带，进行潜行减压

注：a-椎间隙高度；b-腰椎前凸角

1.3 术后处理 术后给予头孢唑林钠1.0 g，Q12 h静脉点滴，抗生素应用到术后24 h，术后切口引流量24 h<50 mL时拔除引流管，术后第2天开始直腿抬高锻炼，并行腰椎X线、CT检查，确认植骨块及内固定物位置。术后第3天在腰围保护下逐步下床活动，术后3个月内佩戴腰围，禁止腰部扭转和弯曲活动。

1.4 评价指标 记录手术时间、术中出血量及术后引流量。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)及MacNab标准评价临床疗效。测量手术节段椎间隙高度及腰椎前凸角，椎间隙高度定义为椎间隙前缘和后缘高度的平均值，即(a+b)/2，腰椎前凸角为L1上终板平行线与S1上终板平行线的夹角(见图2)。采用Bridwell[8]椎间融合评价标准(Ⅰ级：移植物完整，移植物周边有连续骨小梁连接上、下终板；Ⅱ级：移植物完整，移植物周边骨小梁尚未充分连接上、下终板，上、下终板与移植物间无空隙；Ⅲ级：移植物完整，上、下终板与移植物间有空隙；Ⅳ级：移植物吸收、下沉，融合延迟或失败)评估椎间融合情况，Ⅰ级和Ⅱ级认定为融合。

2 结 果

本组患者手术均顺利完成，手术时间65～136 min，平均(89.2±19.9)min；术中出血量121～316 mL，平均(172.9±63.1)mL；术后引流量46～153 mL，平均(93.0±27.2)mL。所有患者术后切口均一期愈合，未发生切口感染及切口愈合不良。所有患者随访时间25～98个月，平均(61.2±22.9)个月。术前、术后3个月、术后12个月、末次随访时腰痛VAS评分分别为(4.96±1.31)分、(2.38±0.50)分、(1.27±0.83)分、(1.15±0.78)分，与术前相比，术后腰痛VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时腰痛缓解率为76.8%(见表1，见图3)；术前、术后3个月、术后12个月、末次随访下肢疼痛VAS分别为(6.31±1.41)分、(1.31±0.79)分、(1.04±0.72)分、(0.92±0.69)分，与术前相比，术后下肢疼痛VAS明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时下肢痛缓解率为85.4%(见表1，见图4)；术后3个月、术后12个月、末次随访时ODI值分别为(22.23±6.70)%、(19.62±5.68)%、(18.35±5.07)%，与术前(72.62±8.63)%相比明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时ODI改善率为74.7%(见表1，见图5)；末次随访时根据MacNab评价标准评定，优19例，良5例，可2例，优良率为92.3%。术前手术节段椎间隙高度为(8.73±3.08)mm，术后3个月、术后12个月、末次随访时手术节段椎间隙高度分别为(11.77±1.38)mm、(11.33±1.29)mm、(11.21±1.29)mm，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2，见图6)，与术前相比末次随访时椎间隙高度增加了28.4%；腰椎前凸角术前为(37.30±10.78)°，术后3个月、术后12个月、末次随访时分别为(39.01±9.27)°、(39.37±9.28)°、(39.63°±9.50)°，与术前比较术后腰椎前凸角有所增加但差异无统计学意义(P>0.05，见表2，见图7)。末次随访时依据Bridwell椎间融合评价标准评定，Ⅰ级18例、Ⅱ级6例、Ⅲ级2例，确定融合24例，融合率为92.3%。

1例患者发生术后脑脊液漏，术后第6天拔除引流管，引流管处给予缝合1针，常规换药，切口愈合良好。所有患者随访期间无内固定物松动、断裂及融合器移位现象。

表1 手术前后腰痛VAS、下肢疼痛VAS及ODI指数比较

表2 手术前后椎间隙高度及腰椎前凸角指标比较

图3 手术前后腰痛VAS评分比较

图4 手术前后下肢疼痛VAS评分比较

图5 手术前后下肢疼痛ODI评分比较

图6 手术前后椎间隙高度变化比较

图7 手术前后腰椎前凸角变化比较

典型病例为一65岁女性患者，因腰痛及双下肢憋胀疼痛5年，加重半年入院。既往体健，入院诊断腰椎管狭窄症(L4～5)。术前腰痛VAS评分5分，下肢疼痛VAS评分5分，行腰椎后路显微镜辅助下改良TLIF单侧入路双侧减压单侧内固定术，术后患者腰痛及双下肢憋胀症状明显缓解，术后3个月腰痛VAS评分2分，下肢疼痛评分1分。手术前后影像学资料见图8～14。

图8 术前X线片示L4～5椎间隙退变性失稳 图9 术前MRI T2WI示L4～5椎间盘突出，椎管狭窄 图10 术前CT示L4～5节段椎管狭窄，关节突增生

图11 术前椎管造影示L4～5椎管狭窄，造影剂被阻断 图12 术后椎管造影示L4～5无明显椎管狭窄，造影剂通畅

图13 术后2年正侧位及过伸、过屈位X线片示内固定位置良好，无腰椎不稳及内固定物松动断裂

图14 术后2年MRI T2WI、CT示无明显椎管狭窄，椎间骨性融合，减压范围彻底

3 讨 论

腰椎管狭窄症通常是由腰椎中央管、神经根管、侧隐窝或椎间孔由于骨性或纤维性结构异常增生，导致不同范围管腔内径狭窄，从而造成神经血管受压引发相应临床症状[9]。因此充分减压是手术治疗腰椎管狭窄症的关键，腰椎单侧入路双侧减压技术，在单侧减压的同时进行对侧潜行减压操作，其减压效果可靠，同时避免了对侧椎旁肌肉筋膜和关节突关节的损伤，有利于维持术后脊柱生物力学的稳定性[4]。但单侧入路行双侧减压手术中，操作空间相对小，对侧术野显示不清，手术难度较大，而且对侧减压不彻底可能导致术后症状改善不明显[5]。我们采用了显微镜辅助下单侧入路双侧减压技术，在对侧潜行减压过程中能更好体现出显微镜的优势，在狭小的空间内，一般手术灯光源较难照射到椎管对侧，而显微镜自带光源，调整显微镜方向稍向对侧倾向，可清楚地显示出椎管内对侧结果，便于手术操作，充分减压。显微镜不仅可提供良好的光源、放大术野，还可提供三维立体视野，从而使手术操作更精细、更安全[10]。

我们采用了改良TLIF潜行减压技术，将工作区域内移，咬除上位椎体的下关节突内侧2/3、椎板下2/3及下位椎体上关节突增生内聚部分，可同时对中央管及神经根管进行减压。术中保留下关节突外1/3部分及上关节突，对关节突关节面进行处理，促进关节突融合，可增强脊柱稳定性。临床疗效是椎管减压效果的直观体现，该组患者腰痛VAS评分由术前(4.96±1.31)分降低至末次随访时的(1.15±0.78)分；下肢痛VAS评分由术前(6.31±1.41)分降低至末次随访时的(0.92±0.69)分，腰痛缓解率为76.8%，下肢痛缓解率为85.4%。末次随访时采用MacNab标准评价临床疗效，优良率为92.3%，该组患者术后取得了满意的临床疗效。该组患者中1例因黄韧带骨化与硬膜黏连，术中在去除黄韧带过程中出现硬膜撕裂，术中缝合硬膜，放置凝胶海绵，术后第6天拔除引流管，切口甲级愈合，硬膜撕裂发生率为3.85%，低于文献报道的平均水平[11]。术中出现硬膜撕裂时，应尽量缝合硬膜，但如操作空间有限，缝合硬膜较为困难时，我们的处理方法是将一薄层肌筋膜放于硬膜撕裂处表面，放置凝胶海绵覆盖，关闭切口时需严密缝合筋膜层。对于脑脊液漏患者术后延长引流管留置时间，一般术后5～6 d拔除引流管，将引流管处皮肤缝合1针，拔除引流管后第2天患者可下床活动。

我们也做了一些研究，发现单侧固定与双侧固定在治疗腰椎退行性疾病中能达到相同力学稳定性，临床疗效及椎间融合率相似[12-14]，与文献报道一致[15-16]。我们将单侧固定技术应用到单侧入路双侧减压术中，术中仅剥离一侧椎旁肌，创伤更小。本组病例采用小椎板拉钩，使用普通椎弓根钉，避免了经皮椎弓根钉置钉时的放射线照射，降低患者经济负担。椎间的骨性融合决定了手术的远期效果，术中应用弯头刮匙处理中央或对侧软骨终板，椎间足量植骨。本组病例末次随访时椎间融合率为92.3%，与Wu等[17]报告的MIS-TLIF融合率相似，有2例患者出现椎间植骨Ⅲ级融合，但无融合器移位及椎间隙塌陷，无螺钉松动断裂，无临床症状，目前仍在随访观察中。

为了提高手术安全性，术中应该做好以下几点：(1)先减压同侧，椎管有一定代偿空间后再进行对侧减压操作，对侧潜行减压时用骨刀折断棘突根部，从椎管中央黄韧带与硬膜囊间隙处用神经剥离子分离并压低硬膜囊，逐渐向对侧咬除黄韧带，打开对侧侧隐窝；(2)进行对侧潜行减压时可将手术床向对侧旋转约20°左右。对侧潜行减压操作空间有限，止血困难，术中可应用自配液体明胶进行止血，喷洒液体明胶后覆盖棉片，压迫5 min，待出血控制后取出棉片，去除多余液体明胶，但对于硬膜斯裂者不宜应用液体明胶；(3)椎间融合是手术成功的关键，术中严格处理终板软骨，需应用多种角度弯头刮匙处理中央及对侧软骨终板。椎间植骨应足量，对于植骨量不足者可取自体髂骨。由于采用单侧固定，融合器应斜行置入，使融合器前端尽量偏向对侧，提高对侧椎间支撑力。(4)术中采用体感诱发电位及运动诱发电位肌电图监测，提高手术安全性；(5)术中无法确认减压效果时可采用术中椎管造影，明确减压效果。(6)对于单侧固定病例的选择、术前的评估、术式的拟定非常重要，轻度腰椎不稳可以应用，严重腰椎不稳和严重骨质疏松症患者单侧椎弓根固定会造成把持力不足，增加手术失败率。

对于黄韧带增生肥厚以及神经根管退变继发的椎管狭窄症，属于中央椎管狭窄伴神经根管狭窄，椎管致压因素来源于后方和神经根管，这些病例是该技术的最佳适应证，采用该技术可进行有效减压，但由于该技术无法实现对侧椎间孔的减压，对于双侧神经根在椎间孔处受压者不适用此种手术。

综上所述，显微镜辅助下改良TLIF单侧入路双侧减压单侧内固定术治疗腰椎管狭窄症可取得满意的临床疗效，该技术具有并发症少、创伤小、恢复快的优点。但本研究病例尚少，有待于大样本量的病例研究及长期随访以进一步评估其临床疗效。