关节镜下改良高强线规避骺板固定治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱骨折

高庆峰，成雪，邓必勇

(1.唐山市第二医院骨科，河北 唐山 063000；2.唐山市人民医院血液科，河北 唐山 063000；3.贵州省骨科医院运动医学科，贵州 贵阳 550000)

儿童前交叉韧带下止点撕脱骨折在临床较为常见[1]。此种骨折通常移位明显，需通过手术治疗。儿童骨骺未闭合，为固定方式的选择带来很大困难[2]。骨骺损伤会影响患儿生长发育。目前对于多少范围的骨骺损伤会影响胫骨发育仍无明确定论[3-5]。所以我们坚持选择完全规避骺板固定治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱骨折。在此前研究中我们采用关节镜下“8”字缝线完全规避骺板治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱骨折，取得了较好的临床效果[6]。但在临床工作中发现部分病例撕脱的骨折块较小，缝线固定骨块后容易滑脱造成固定失效。为解决这一问题我们改良了此种术式。本研究回顾性分析2016年1月至2020年6月我院收治的24例行关节镜下改良高强线规避骺板固定治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱骨折的患者资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿24例，男15例，女9例；年龄8～17岁，平均(11.9±2.9)岁；运动损伤17例，交通损伤7例。按Meyers-McKeever分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型21例。术前均行膝关节正侧位X线片和膝关节MRI，明确诊断为前交叉韧带下止点撕脱骨折。其中6例合并膝关节半月板损伤，3例合并内侧副韧带损伤。24例患者均无手术禁忌证。

1.2 手术方法 患儿采取平卧体位，消毒铺巾，驱血，加压止血带，常规行膝关节镜探查除外膝关节其他损伤。清理骨折块两端软组织及增生的滑膜。打磨头轻微打磨新鲜化骨折两端。关节镜监视下试行骨折复位。尽量达到解剖复位要求。

患儿采用“4”字体位，应用肩关节镜缝合钩从外侧入路进入关节腔内，穿过前交叉韧带(见图1a)。通过缝合钩引入PDS线(导线)。抓线钳将导线从内侧入路拉出，缓慢撤出缝合钩。通过导线引入高强线，高强线穿过前交叉韧带，采用膝关节屈曲90°体位，在骨骺板上方(C型臂确认)胫骨结节内侧，采用前交叉韧带重建点对点定位导向器，应用1.2 mm克氏针制备2个骨隧道，出口位置在骨折块两侧边缘(见图1b～c)。将腰穿针穿过骨隧道，通过PDS线将高强线在骨隧道内引出，引出后将膝关节伸直收紧高强线使骨折复位(见图1d)。复位完毕后使两股高强线在皮肤下走行跨过骺板，在骺板下应用外排锚钉将高强线牢靠固定在胫骨干内(见图1e～f)。术毕检查骨折位置满意。伸直位支具固定后返回病房。

a 以肩关节镜缝合钩从外侧入路进入关节腔内，穿过前交叉韧带 b 1.2 mm克氏针制备2个骨隧道(黑色箭头所示) c 骨隧道建立示意图

d 骨折复位后的图像 e 应用外排锚钉将高强线收紧固定在胫骨干上 f 高强线完全规避骺板固定示意图

1.3 术后康复及随访 术后伸直位支具固定4周，4周内进行直腿抬高训练预防肌肉萎缩。术后2周、4周、6周门诊复查。4周后拆除支具进行弯腿训练。6周后膝关节在可调支具保护下逐渐进行负重活动训练。

1.4 评价指标 术后2周、4周、6周定期复查，依据膝关节X线片评估骨折愈合情况，依据膝关节国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)及Lysholm评分评价膝关节功能恢复情况。

2 结 果

24例患者手术顺利，术中出血20～50 mL，平均(32.0±12.8)mL。手术时间40～90min，平均(59.2±10.0)min。术后伤口愈合良好，无神经血管损伤等并发症。

24例患者均获得有效随访，随访时间3～6个月，平均(4.5±1.1)个月。术后6周复查膝关节正侧位X线片显示骨折线模糊，无明显畸形愈合。术后3个月Lysholm评分及，IKDC主观评分均较术前显著提高，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。术后患儿均无骨骺损伤，均恢复正常生活。

表1 手术前后Lysholm记IKDC评分比较

典型病例为一9岁男童，因外伤致右膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折急诊入院，入院时右膝关节疼痛、肿胀明显；右膝关节Lysholm评分为42分，IKDC主观评分为46分。行关节镜下改良高强线规避骺板固定治疗，术后常规护理及康复。术后6个月右膝关节Lysholm评分平均为98分，提升56分；IKDC主观评分平均为100分，提升54分。手术前后影像学资料见图2～3。

图2 术前X线片示右膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折

图3 术后6个月X线片示右膝关节骨折线模糊，骨折愈合良好

3 讨 论

儿童前交叉韧带下止点撕脱骨折一般移位较明显，保守治疗效果差，需手术治疗[7]。关节镜下治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折已取得了很好的临床效果。撕脱骨块的固定方式多种多样，一般包括钢丝、螺钉、缝线、带线锚钉等[8-13]。这些固定方式均取得了良好的临床效果。儿童因为骨骺未闭使得固定方式的选择很困难，理论上手术应避免任何形式的骨骺损伤。为完全规避骨骺损伤的风险，先前我们采用关节镜下“8”字缝线完全规避骺板治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱骨折，取得了一定的临床效果。但在治疗过程中发现，撕脱骨折块过小时，缝线容易滑脱，固定难度较大。不经隧道的固定操作难度较大，固定强度较小。因此我们改良了先前的手术方法。

手术方法的改良目的主要是既能彻底避免骨骺损伤，又要增加固定的强度，还需减少操作难度。手术的关键点有三个：(1)为避免缝线滑脱我们将高强线沿韧带基底部穿过韧带，彻底避免了缝线在骨块的移动。术中采用肩关节镜用缝合钩。为避免股骨髁的阻挡应使膝关节保持“4”字状态。在外侧入路进入缝合钩贴紧骨折块进针，若操作难度大，可在建立正中入路用探针稳定住骨折块后进行操作。根据情况可缝合1～2针。这样的过线缝合操作使高强线彻底和撕脱的骨块结合在一起不会滑脱。固定骨折加压时缝线的切割力与韧带纵轴平行对韧带无损伤，使力量主要集中在骨块上增强骨块的稳定性。(2)为彻底避免骨骺损伤，我们选择在骺板上方建立骨隧道；为保证骨隧道的准确性我们采用前交叉韧带重建定位器引导下建立骨隧道。骨骺上方建立骨隧道理论上有损伤骺板的风险，因此术中我们采用直径1.2 mm克氏针建立骨隧道。采用直径小的克氏针极大地避免了骨骺损伤。隧道定位时我们用C臂机透照定位保证开口在骺板上方。隧道内口采用前交叉韧带重建定位器，保证内口在骨折块边缘位置有利于解剖复位。(3)缝线跨过骺板进行固定。缝线的最终收紧固定非常重要，既要保证强度又不能损伤骨骺，将高强线在骨隧道引出后在皮下走行，走行方向和韧带走行方向一致。利用外排锚钉将所有缝线牢靠固定，锚钉角度与缝线成锐角。外排锚钉可使缝线最大程度收紧，增加固定强度。

许多研究已证实，在前交叉韧带下止点骨折中缝线固定的强度与螺钉固定强度无明显差异。Marco等[14]在动物前交叉韧带下止点撕脱骨折采用缝线固定和螺钉固定两种方式，测定固定的最大负荷强度，结果发现两者固定方式最大强度无明显差异。Vladimir等[15]研究证实，缝线固定前交叉韧带下止点骨折的强度要优于金属螺钉固定的强度。吴宇峰等[16]在尸体研究中分别采用钢丝、缝线及螺钉三种方法进行前交叉韧带下止点骨折固定的对比研究，最终得出结论为缝线固定稳定性最好。许多临床研究也应用缝线固定治疗前交叉韧带止点骨折取得了良好的临床效果，本研究中采用高强线固定也取得了良好的效果。高强线既能保证固定强度，直径又小可以穿过1.2 mm的骨隧道，术中操作非常方便。

完全规避骺板的必要性。骺板损伤可直接破坏局部的血运屏障，破坏后可刺激周围血运形成交通支。血运增强后会刺激新骨的异常增长，最终导致肢体或关节畸形。目前，关于骺板上建立骨隧道的安全大小及范围仍无具体数据及明确的结论，为避免骨生长异常的发生我们坚持采用完全规避骺板的手术方法。如骺板上方骨隧道建立难度大，也可以建立软组织隧道，为保证固定的强度，术后仍然采需石膏托或支具伸直位固定保护4周。

综上所述，关节镜下改良高强线规避骺板固定治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱骨折取得了良好的临床效果，手术操作简单，固定牢靠，完全规避骺板损伤的风险，是一种可选择的手术方案。