基于病例分型恙虫病患者住院费用的影响因素分析

梁敏锋

佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000

恙虫病也叫斑疹伤寒，其是恙虫病立克次体引起的生物性地方病，老鼠是其传播源，且其可经幼虫叮咬大面积传染。临床病症主要表现为发热、皮肤溃疡、皮疹以及淋巴结肿大［1］。此病的病理特征为全身性小血管炎症以及间质炎症等，其会导致器官水肿、细胞变性和坏死。此病发病具有显著的季节性和地方性特点。皮疹症状不明显，如果检查马虎极易引发误诊的情况［2-3］。随着我国医疗卫生体制的不断改革，医保制度改革也提上日程，基于临床路径的单病种付费是确保治疗费用控制的重要手段。面临着竞争激烈的医疗市场，医院需从病种方面入手对治疗费用进行预测，不断优化治疗费用的结构，探寻严重程度不同的恙虫病患者付费水平，为恙虫病患者和医保机构提供可靠的参考数据［4］。本研究尝试基于病例分型分析佛山市第一人民医院恙虫病患者的住院费用，了解其影响因素及不同病例分型间住院费用差异，为恙虫病住院费用的控制提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于佛山市第一人民医院2012年—2019年住院患者电子病历档案，其首页主要诊断编码符合疾病编码ICD-10中恙虫病编码A75.300。按国家卫计委官网公布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》规范，采用首页分类法。

1.2 方法

解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型：A型（单纯型）；B型（单纯急症型）；C型（复杂型）；D型（复杂危重型）。经电脑初步判定后由感染科专家查阅电子病历档案，结合诊断和治疗过程和医疗特点对疾病进行分型复判。初步判定和复判存在不一致则经多名专家复判确定最终结果。按患者的病情严重程度进行分型，将病例划分为4个类型：A型（单纯型）：青壮年患者多为普通、单纯、慢性疾病，病种简单，易诊断，病情稳定，无急诊，一般住院患者住院天数比B型长，且费用普遍低于CD型，高于B型（一般治疗）；B型（单纯型）：青壮年患者以单纯型、急性、需急诊治疗为主。C型（复杂型）：中老年患者居多，病情不单纯，诊断不清或治疗困难，并发症严重，预后差，住院时间长，费用高（无需抢救）；D型(复杂危重型)：病情危重复杂。有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，患者有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经系统衰竭，需及时抢救，住院时间长但短于C型，且费用较高（及时抢救）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计。计数资料以率表示，计量资料以均数±标准差表示，采用皮尔逊相关性分析对各变量之间的相关性进行分析，采用多元线性回归分析对影响恙虫病患者住院费用的因素进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2012年—2019年恙虫病住院患者共264例，最小年龄1岁，最高年龄91岁，平均年龄（52.34±19.70）岁，患者住院费用作直方图分析显示：其分布呈正态分布，见图1，计算得出住院费用的几何均数为14 311.69元；按病例分型方法得出264名患者中A、B、C、D型分别为44例、118例、51例、51例，占16.67%、44.70%、19.32%、19.32%，人均住院费用分别为5 394.40、9 320.65、11 712.82、36 151.79，见表1。

图1 住院费用正态分布

表1 恙虫病的病例分型及人均住院费用分布

2.2 各变量间的皮尔逊相关性分析

皮尔逊相关性分析结果显示，住院费用与住院次数、年龄、住院天数、病例分型存在显著相关性（r=0.221、0.251、0.731、0.399，P＜0.05），见表2。

表2 各变量间的皮尔逊相关性分析

2.3 住院费用的影响因素线性回归分析

线性分析结果显示，影响恙虫病患者住院费用的因素有住院天数、病例分型（P＜0.05），见表3。

表3 住院费用的影响因素线性回归分析

3 讨论

采用病例分型的方法分析医院2012年—2019年恙虫病患者住院费用分布。研究得知B型病例在2012年—2019年恙虫病住院患者中占44.70%，由此可见，恙虫病的单纯急症病例较多（多为青壮年患者，病情简单且急，需急诊治疗，但生命体征仍稳定，且不属于疑难重症病例，费用通常低于其他类型病例）。恙虫病是由恙虫病立克次体引发的传染性疾病，是一种主要感染动物的人畜共患病，病原体通常在动物间传播，在一定条件下只能感染人。患者多有野外作业史，潜伏期5～20天。临床表现多样、复杂，合并症多，常可导致多脏器损害。本病发病急骤，有高热、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等症状表现。严重的患者会由于心脏、肺、肾衰竭而存在生命危险［5-7］。

从来源方面看，病例分型源自（疾病）诊断相关分类DRGs，其是由约翰霍普金斯大学提出的诊断分类和疾病分类相结合的病例分型方式。国内马骏教授基于此提出了疾病分类管理的包含模式，制定了病例分类标准手册，为疾病分类管理奠定了坚实的理论基础。张力教授于2000年提出了在诊断、治疗行为和思维方式基础上的疾病分型，按患者的疾病情况以及对应的诊断和治疗行为特点，基于计算机病例分型方法，开发了病例分类质量成本管理系统软件。我国医院相继开展了基于病例分类的医疗质量管理和治疗费用控制，将病情、并发症、治疗方式、转归等纳入建立了DRGs系统新模式。从使用途径方面看，病例分型不但是对治疗费用控制方法进行探讨，而且是对医疗质量评估系统存在问题的反映。基于病例分型对住院费用情况进行研究，弥补了单病种限价收费未考虑疾病情况的不足。同为恙虫病患者，却由于年龄、住院情况等存在差异导致住院费用的不同[8-11]。从分型标准和结构构成方面看，研究结果显示，住院天数、病例分型是影响患者住院费用的主要因素。这些因素都包含在病例分类标准中。例如，简单型AB型病例为一周内的住院时间，复杂型CD型患者为超过一周的住院时间。复杂型D型为危重型。分析不同类型病例的构成可以进一步研究住院费用。相关研究发现，简单型A型与复杂型D型的差异最大，而简单型A型与简单型B型的差异最小，且单纯型AB型住院费用最多的是麻醉费用，复杂型CD型住院费用最多的是药品费用。提示基于分级诊疗，行政部门应确定各级医院的治疗水平，根据医院收治的患者结构，进行对应的补助。基层医院收治的单纯型病例较多，治疗费用构成差异较小，更易执行单病种付费。三级医院收治的复杂型病例较多，需加强用药的合理性，这是控制住院费用的重要方法。从学习和提升的角度，单病种付费只适用于成本构成差异不大的简单病例，只能用于按服务项目收费的早期改革，DRGs付费相对较合理和专业化，其可结合患者的年龄、病情、并发症、手术方式、治疗方式等进行分类，分组数目较多。病例分型可作为单病种付费和DRGs付费的过渡阶段，其按病情可分为4组，较容易掌握。此外，病例分类综合考虑了入院条件、住院时间、并发症、预后等因素，通过确定统一的入院评估分级、处理流程，行政部门可设置同一型病例的费用上限，确保基于医疗质量进行费用控制［12-13］。

我国价格体制不断革新，医疗卫生也不断改革，对治疗费用进行政策性调整，实施药品零利润，调整大型医疗设备检查项目等价格，提升床位费、护理费、手术费以及治疗费用等。相关研究结果显示，复杂型病例的药品费用占比较高，实施药品零利润对于一些收治重症型患者的医院具有较大的困难。医院应付困难不但需要标准化医疗诊断和治疗行为，制定科学的药物使用标准，同时也要充分发挥药师的作用，对用药的合理性进行有效评析。建立有效的补偿机制，保证医院的核心竞争力，医保在可承受的范围，不增加患者基本的治疗费用，提升医务工作者的工作主动性［14］。政府不仅要进行合理的补偿，行政部门也需按医院的等级、医生的技术等级、诊断和治疗的难易，对不同级别的医院和项目进行区别定价，积极鼓励医院和医务工作者以优质的服务进行补偿。医院也可从病种作为出发点，标准化诊断和治疗，衡量治疗成本和收入，基于病例分型对患者的住院费用进行分析。

平均住院天数反映了医院的治疗效果、医疗水平。减少平均住院天数可有效减少患者的住院费用，减轻患者的就医压力。并且也减少了院外患者排队等候住院的时间，节省了非医疗耗资，减少平均住院天数，增加固定床位出院人数，收治的患者人数更多，解决了患者“看病贵、看病难”的问题。在确保医疗水平的基础上，减少平均住院天数是目前医院提升医院收益的有效手段。医院应结合感染科室的具体情况，制定平均住院天数标准，提升门诊患者的诊断正确率，确保患者获得及时的诊治，防止因诊断错误而延长住院时间，减少患者手术前和手术后的住院时间，科学合理地进行医疗技术检查和手术安排，减少术前住院时间，护士可结合患者的实际情况，选择社区医院等方法减少术后住院时间，对医疗和护理质量高度重视，控制院内感染和术后并发症的发生，防止因上述原因引起住院时间的增加；提升医院管理质量，加强监督，确保住院时间的合理减少。病例分型当前已被应用于医院各个领域，例如绩效考核、治疗费用控制以及以医疗水平评估等［15］。本文采用病例分型的方法来比较恙虫病患者均住院费用差别。基于病例分型得出恙虫病患者均住院费用消耗：D型＞C型＞B型＞A型，且恙虫病患者平均住院费用高达14 311.69元。由此可见，恙虫病患者给家庭和社会带来了沉重的负担，值得警醒的是在治疗过程中要合理控制恙虫病患者的费用：及时对疾病进行诊断和治疗，即在疾病早期控制，以便防止病情加重后治疗费用的增加；要合理缩短住院时间，使出院患者在家护理，尽可能减少住院时间；合理利用医疗资源，减少上级医院住院次数。

本研究旨在探讨影响恙虫病患者住院费用的因素，为基于病例分类的恙虫病患者住院费用差异提供参考。然而，研究数据仅来源于一家医院的数据，结果的可靠性较差，有待深入研究恙虫病病例，为医院住院费用的控制提供更周全的参考依据。