医疗机构妇产科医疗纠纷原因分析及防范策略

董元涵，侯延武，李笑雷，陈洛嫔，刘静宜，冬 方

1.黑龙江省卫生健康发展研究中心医学情报研究所，黑龙江 哈尔滨 150030；2.黑龙江省卫生健康发展研究中心科教部,黑龙江 哈尔滨 150030

近年来，我国患者的自我保护意识和医疗期望值不断提高，医疗机构管理水平也有所提高。针对社会反响强烈的医疗纠纷问题，国务院公布了《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号），并于2018年10月1日开始实施。现阶段，医疗纠纷在整体上虽呈下降趋势，但从维护医患双方利益角度出发，防范医疗纠纷依然是恒久和有价值的课题。对比医疗机构其他科室，妇产科服务患者多、工作量大、工作时间长，患者及家属期望值较高，是极易产生医疗纠纷的科室之一［1］。笔者对2013年—2020年黑龙江省医疗机构妇产科医疗纠纷案例进行梳理和统计，旨在分析妇产科医疗纠纷中常见风险点及原因，提出有效的防范策略，从源头上减少医疗纠纷发生，力促医患和谐。

1 资料与方法

收集整理2013年—2020年黑龙江省医疗纠纷人民调解委员会处理并登记的57例妇产科医疗纠纷卷宗，每一份卷宗都有完整的原始资料并已结案，包括医疗纠纷申请书、医疗纠纷专家评定、医疗纠纷专家合议书等各类医疗纠纷档案。对医疗纠纷的过失原因、数量等情况进行统计与分析。

2 结果

2.1 妇产科医疗纠纷例数及在总医疗纠纷中的占比

2013年妇产科医疗纠纷为6例，总医疗纠纷为25例，占比24.0%；2014年妇产科医疗纠纷为10例，总医疗纠纷为71例，占比14.1%；2015年妇产科医疗纠纷为7例，总医疗纠纷为73例，占比9.5%；2016年妇产科医疗纠纷为6例，总医疗纠纷为73例，占比13.3%；2017年妇产科医疗纠纷为18例，总医疗纠纷为104例，占比17.3%；2018年妇产科医疗纠纷为8例，总医疗纠纷为92例，占比8.7%；2019年妇产科医疗纠纷为2例，年总医疗纠纷为59例，占比3.4%；2020年因疫情影响妇产科医疗纠纷为0例，当年总医疗纠纷6例，占比0.0%，见表1。以上不难看出，妇产科医疗纠纷案例在总医疗纠纷中占比较高，这与妇产科疾病的特殊性与复杂性有着直接关系。

表1 2013年—2020年黑龙江省医疗机构妇产科医疗纠纷案例数

2.2 妇产科医疗纠纷过失原因及占比

57例妇产科医疗纠纷中，医疗操作不当为主要原因(占49.00%)；与手术相关的医疗纠纷包括术前准备不充分（2例）、产前准备不充分（3例）和产前观察不利（4例），共9例，占总数的15.70%；术后、产后观察不细致5例，占总数的8.75%；其他原因包括管理不当2例、告知不当1例、护理不到位2例、误诊漏诊8例、病例记载不详细1例、缺乏沟通1例，分别占3.5%、1.75%、3.5%、14%、1.75%和1.75%，见表2。

表2 2013年—2020年黑龙江省57例妇产科医疗纠纷过失原因及占比

2.3 妇产科医疗纠纷医疗机构级别分布

57例妇产科医疗纠纷较多发生在三级医院，为37例，占比为64.9%；二级医院为19例，占比为33.3%；一级医院为1例，占比为1.75%，见表3。需要说明的是，患者只要有条件和时间，倾向于就近去相对高级别医疗机构就医。

表3 2013年—2020年黑龙江省妇产科医疗纠纷医疗机构级别分布

3 讨论

据搜集相关资料，2013年—2017年我国医疗纠纷数量实现了五年小幅递减，但纠纷总量仍处于全球高位水平，其中时有恶性事件发生，媒体舆论往往达到高点，社会影响面极大。在众多医疗纠纷中，妇产科医疗纠纷问题十分突出。妇产科纠纷事例中，产妇往往伴随着其他并发症，严重威胁产妇和孩子健康，甚至会危及到两条生命，随之影响到多个家庭。妇产科医疗工作特点十分突出，医护人员工作繁忙，节奏较快，产妇病情多变易出意外。此外，妇产科工作还要在夜以继日、高度紧张之中进行。对于医护工作者而言，无论是在病情判断上还是在治疗上，稍有疏忽就会出现差错事故［2］。为此，找到妇产科医疗纠纷风险点，采取对应的防范措施很有必要。

3.1 妇产科医疗纠纷中的风险点

研究发现，医生是医疗纠纷中被首要投诉的人群，而投诉的原因均与患者的病情和诊治过程有关，多见于刨宫产和人流手术，其次是妇科肿瘤切除手术。具体到妇产科医疗纠纷风险点，大体可归纳如下：

3.1.1 操作不当。产妇在妊娠和分娩过程中常常出现的异常有：胎心不稳、胎位不正、胎儿宫内窘迫、下降受阻、羊水栓塞、产后大出血、难产后的胎儿损伤和胎死宫内等，无法进行自然分娩，需要人工分娩。分析有关案例发现：个别医护人员的责任心不强，结束手术前对脏器的完整性、有无异物遗留等情况缺乏应有的检查核对。如某案例：患者在某市人民医院产科住院，次日在该院做剖腹产手术，术后高烧不退，3天后，患者转院冶疗，经多方就诊始终高烧不退。隔年3月患者发现下腹脐部稍下方两侧各有一包块，包块渐长，后经过多次到不同医院就诊，经剖腹探查取出纱布两块。由于医务人员不负责任，未能严格执行规章制度及诊疗常规，出现如此低级错误，给患者带来痛苦，实属不该。

3.1.2 缺乏沟通和必要的告知，忽略患者及家属知情同意权。个别医护人员法制观念淡薄，忽视病人知情同意权，没有将具体的治疗措施、患者的病情和可能遇到的医疗风险等如实告知患者和家属是妇产科医疗纠纷产生的重要原因。如某案例：患者到某妇产医院产科门诊做优生优育产前检查，血液检测发现TP（梅毒螺旋体）反应，需转往上级医疗机构复查确诊并治疗。患者主诉责任医生未及时告知其梅毒检测结果呈阳性，导致其在妊娠32周时才知道，延误了治疗时间，婴儿早产死亡。此案例反映出：医生没有充分告知患者病情，对诊疗风险缺乏预判，在医疗风险出现时又没有及时处置，造成恶果。

3.1.3 产前（后）观察护理不到位。分秒必争、时间紧迫和24小时高度紧张是妇产科的工作常态，其中产前与产后的护理观察尤为重要。患者与家属对妇产科妊娠、分娩过程认识不足，产程剧痛、产程过长和突发的受阻和胎儿异常等情况时有发生，产妇易出现担忧、恐慌、害怕状况，往往会提高对医护人员的需求［3］。如某病例：患者妊娠36周，剖宫产术后发生严重产后出血，生命体征未被及时、准确观察和记录，早期识别及处理欠妥当。二次手术后凝血功能障碍、盆腔积血，不得已切除子宫。

3.1.4 社会性因素。医患关系是近年的热点问题，新闻媒体，尤其是网络媒体的过分和偏颇报道，使患者对医疗机构和医生的信任度下降，只要患者与胎儿出现预想之外的问题，就会认定是医疗机构的过失，甚至有的患者和家属违心投诉，采取过激行为，以期得到赔偿。

3.1.5 有些医疗机构服务能力有所欠缺。现阶段，有些基层医疗机构服务能力相对较差，存在全科医生配置少，医疗技术水平低，诊疗设备简陋，诊疗环境差等问题，出现漏诊、误诊等情况在所难免，这也是妇产科患者多倾向于去高级别医疗机构就医的重要原因。

3.2 防范策略

3.2.1 严格遵守诊疗操作常规。严格遵守诊疗操作常规是每一名医护人员在工作中均应遵循的重要原则。诊疗操作常规是在总结以往的科学技术和成果的基础上，对医疗过程的定义和所应用技术的规范和指南［4］。

当从事手术、治疗和检查等操作，采取具有较高医疗风险的诊疗方案时，医护人员应当给予足够的重视，秉持认真严谨的工作态度。医护人员应当预先准备应对方案，主动防范突发风险，化解应急突发事件，提前预估可能出现的医疗纠纷问题，与患者及家属良好沟通，打好“预防针”。医护人员在操作中应当按照国务院卫生主管部门制定的医疗技术临床应用管理规定，开展与其技术能力相适应的医疗技术服务，保障临床应用安全，降低医疗风险；采用医疗新技术的，应当开展技术评估和伦理审查，确保安全有效、符合伦理［5］。

对卫生行政部门和全国性行业协会制订和颁布的，具有技术性、可操作性和规定性的诊疗规范，医疗机构和医护人员在日常工作中必须认真执行，严格遵守。

对于新开展的手术严格执行审批制度及新技术准入制度，落实手术分级管理制度，这对减少手术风险，防范纠纷将起到重要作用。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，不得篡改、隐匿、毁灭、伪造或者抢夺病历资料。

3.2.2 加强法制教育，提高医护管理水平，为患者提供良好的就医环境。在日常工作中，个别医疗机构和医护人员法律观念淡漠，不注重病例的书写，病例记录不真实或忽视非操作性记录，对医疗文件重要性的认识没有上升到法律高度。这表明，医护人员在此过程中缺乏自我保护意识［6］。医疗机构应当对医护人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，并加强职业道德教育。一方面，医疗机构应成立质检小组加强对诊断、治疗、护理和药事等工作的规范化管理，定期不定期进行全方位检查，出现问题及时纠错，监督跟踪，持续改进。医疗机构要努力为患者提供良好的就医环境和优质贴心的服务，点对点服务责任到人头，使每位患者在就医时感觉到舒适和有安全感，当患者及家属有疑问时能及时提供帮助，解除其疑感。另一方面，要加强医护人员法制教育，提高医护人员自我保护意识：（1）利用多种形式组织进行法制学习和安全教育，强化学习国务院公布的《医疗纠纷预防与处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号）、《中华人民共和国执业医师法》等。组织相关法律知识讲座，可利用多媒体及各种会议、培训班和质量分析会等进行安全教育，规范医护人员行为，将法律意识贯穿于整个治疗过程中。（2）教育医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。

3.2.3 重视孕产科普宣传和诊疗教育。对于社会来说，做好孕产科普宣传和诊疗教育十分重要。各级人民政府应当加强健康促进与教育工作，普及健康科学知识，提高公众对疾病治疗等医学科学知识的认知水平。各县、市级妇幼保健院应加大孕育知识、生产知识的宣教。各媒体应注意舆论导向，加强医疗卫生法律、法规和医疗卫生常识的宣传，引导公众理性对待医疗风险。有关媒体在报道医疗纠纷时，应当遵守有关法律、法规的规定，恪守职业道德，做到真实、客观和公正。

3.2.4 提高妇产科医护人员理论知识和技术水平。在妇产科医疗纠纷中操作不当为主要原因。这表明有些医疗机构和医护人员的技术水平仍有待进一步提高，缺乏业务技术的支撑和认真负责的态度［7］。这需要医疗机构注重从业者业务知识的强化培训，选择临床实践经验丰富、技术精湛，心理素质好和应变能力强的医护人员从事重要岗位的工作，以保障医疗工作的准确有效，减少医疗纠纷的发生。

3.2.5 加快医联体、医共体建设步伐。2020年7月9日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布了《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2020〕13号），要求加快推进医联体建设，逐步实现医联体网格化布局。加快医联体和医共体建设有利于优化卫生资源配置,构建资源共享，龙头医院为低层级医院提供技术支持，急慢分治，双向转诊的的分级诊疗体系。

随着医联体和医共体持续建设，百姓在基层医疗机构就医会更加实惠：大医院的专家到社区、或者乡镇医疗机构坐诊，让患者在家门口就能享受到高质量的医疗服务，既能免受在大医院排队等候之苦，又可以更充分地与专家交流，沟通病情；二是通过落实医疗服务阶梯定价和医保阶梯报销政策，让在社区医疗机构就医的患者能够享受到低价格费用和医保高报销比例的实惠；三是享有医联体和医共体内转诊“绿色通道”，社区、乡镇医疗机构转诊到大医院的患者，优先安排诊查和住院，相关病例资料会及时传递到接诊医院，实现治疗过程的顺畅对接，从而在一定程度上减少医疗纠纷的发生［8］。