诊治45,XO/46,XY 单纯性性腺发育不全1 例

彭仁国，曹言言，訾聃

（1 贵州医科大学，贵州 贵阳 550000；2 贵州医科大学附属医院妇产科，贵州 贵阳 550004）

0 引言

胚胎发育的早期，有的细胞在有丝分裂中，由于后期分裂速度变缓或者发生染色体重新排列，出现Y 染色体不能在特定的时间内分离。由此，产生以下不同的细胞系：45，X、46，XY 和47，XYY，后一种则在细胞进一步的分裂中丢失，推测可能与Y 染色体微缺失、等臂染色体、环状染色体等结构异常有关[1]，也与性别决定基因SRY 突变或调节异常有关[2]。45,XO/46,XY 染色体异常引起的临床表现千差万别，既可表现为典型的Turner 综合征，也可表现为正常的男性特征，性腺可从混合型发育不全至卵睾性异常发育。此类疾病率临床少见，本研究报道1 例，并结合相关文献复习其诊治经验。

1 临床资料

患者，女，20 岁，未婚，学生，大专学历，苗族，主因月经未来潮，胸部未发育来本院就诊，2 年前来本院查染色体：45，X(33)/46，XY(67)。患者父母表型正常，身体健康，非近亲结婚，家族中无此类疾病发生，有2 个姐姐，均体健，身高均较患者本人高。患者母亲诉因个人因素此次妊娠孕期使用中药敷腹部（具体不详）。查体：身高155cm，体重56kg。智力正常。面颈部多痣，双睑无下垂，无内眦坠皮，颈部发际不低，未见明显喉结发育。无腋毛，胸廓对称，双侧乳房发育不良，乳晕未着色，乳头小。左足第4 跖骨短。妇科检查：外阴未婚未产型，阴蒂正常大小，大阴唇未见明显隆起，稀疏阴毛沿大阴唇分布；见阴道口及处女膜；阴道内及宫颈未查；肛门指检：盆腔空虚。

辅助检查：本院妇科B 超：幼儿子宫（大小约7mm×15mm×17mm，未见内 膜回声）；左侧附 件区低回声包块（大小约19mm×8mm）：可疑卵巢组织。盆腔MRI 示：子宫前倾，形态扁、小，子宫大小约3.9mm×25.4mm×35.2mm，两侧宫角隐约可见，宫腔显示不清，宫颈细小，宫颈管可见。双侧卵巢显示不清，阴道壁薄，呈条索状，阴道腔显示不清。膀胱壁薄、光整，两侧盆壁未见明显肿大淋巴结（见图1）。性激素：FSH 78.17IU/L、LH 26.2IU/L、PROL6.57μg/L、SNSE2 ＜20ng/L、PROG 0.70μg/L、TESTO 0.17μg/L。甲状腺功能：TT3 1.58nmol、TT4 100.48nmol/L、TSH3 3.671mIU/L、FT4 10.79pmol/L。腹腔镜下检查：盆腔正中见始基子宫（3cm×3cm×1cm），双侧输卵管细、长约6cm，见伞端结构，双侧输卵管下方见条索状性腺。大网膜、肠管、肝脏表面无异常。行双侧附件切除。术后病检回示：（左侧附件）输卵管组织及呈螺旋状排列的纤维组织，未见卵泡，符合性腺发育不全。（右侧附件）输卵管组织及呈螺旋状排列的纤维组织，未见卵泡，符合性腺发育不全。

图1 盆腔MRI

2 讨论

45,XO/46,XY 染色体异常引起的临床表现千差万别，既可表现为典型的Turner 综合征，也可表现为正常的男性特征，性腺可从混合型发育不全至卵睾性异常发育。有研究显示，此类患者身材普遍矮小[3]，本例患者的表型为女型，2 个姐姐身高均较患者本人高，但患者身高为155cm，典型的Turner 综合征患者身高＜147cm。本例患者存在骨骼畸形，表现为左足第4 跖骨短，符合Turner 综合征表现，但无内眦赘皮。本例患者还有面部多痣的临床特点。研究显示，45，X 数目异常嵌合体的临床表型和性腺分化程度同纯合的45，X 相比均有所减轻，这取决于异常细胞系与正常细胞系的比值，45，X 细胞占优势，Turner 综合征体征就越明显，本例患者染色体核型为45，X(33)/46，XY(67)，故仅有部分Turner 综合征临床表现，另外，本例患者乳腺不能正常发育，推测与异常细胞系与正常细胞系(33/67)有关。

含有Y 染色体性腺发育不全的患者，其最重要的一个危险因素是容易发生性腺肿瘤[4]，其恶变发生率为10%-20%[5]，最常见的为性腺母细胞瘤，其次尚有胚胎性癌、畸胎瘤、卵黄囊瘤及绒毛膜癌的发生。且肿瘤发生率随着年龄的增长而增长[6]。平均发生肿瘤的年龄为18 岁。故此类患者一经确诊，需尽早切除性腺，手术时机应选择在青春期前。本例患者来院就诊时间较晚。患者收入院后，经充分的医患沟通，详细告知其疾病风险，同意行腹腔镜切除双侧性腺，术中见始基子宫，双侧条索状性腺，腹腔内未见积血及积液，术中全面探查上腹腔未见异常。术后病检结果为输卵管组织及呈螺旋状排列的纤维组织，未见卵泡。

因此类患者体内雌激素水平低下，女性第二性征发育差，故激素补充治疗为不可缺少的治疗手段。雌激素剂量应从小剂量开始，目前最常使用戊酸雌二醇[7]。人工补充雌激素后，应予加用孕激素，以防止子宫内膜异常增生。目前许多研究已经表明，长期单一雌激素暴露会增加罹患子宫内膜癌风险，以雌孕激素联合治疗更为安全。故激素补充治疗用于性腺发育不全的患者时，若体内存有幼稚子宫，同样需权衡其罹子宫内膜癌风险。故术后予低剂量戊酸雌二醇（补佳乐）1mg 晚睡前口服，以促进其第二性征发育及身高增长。定期监测其子宫发育情况及骨骺闭合情况，视子宫内膜增长情况，适时增加雌激素补充剂量及加用孕激素。

对于女性，生育问题是其一生不可避免要探讨的问题。本例患者在切除性腺之后，因其体内留有始基子宫，故仍需对其生殖潜力予以考虑，术后予人工补充激素治疗，患者子宫可能在外源性激素作用下发育至正常或略小，可通过人工辅助生殖技术，解决这类人群的生育问题，因切除了性腺，本例患者日后如子宫发育正常有生育要求，妊娠方式宜选择供卵和IVF-ET[8]。

综上，45,XO/46,XY 属于性腺发育不全的一种，临床少见，临床表现差异巨大，常以生长发育迟缓，原发性闭经来妇科就诊。因此类患者体内含有Y 染色体，发育不全的性腺容易恶变，故一经诊断应尽早切除，腹腔镜兼具诊断与治疗的特点，术中损伤小，探查全面，术后能够较快恢复，患者整个住院周期缩短。术后予人工补充雌激素治疗时，需权衡其罹患子宫内膜癌风险，根据骨生长及子宫内膜生长情况，适时加用孕激素。根据子宫在外源性激素作用下发育情况，可通过人工辅助生殖技术解决生育问题。