腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者临床疗效研究*

付前广，李 倩，冯小雪，王 勇，邓如兵，崔 畅

胆石症是常见的消化系统疾病之一。根据结石所在部位不同，可分为胆囊结石、继发性或原发性胆总管结石、肝外胆管结石或肝内胆管结石。几个部位的结石常同时存在，其中胆囊结石与胆总管结石合并存在约占胆石病的30%[1]。目前，多采用十二指肠镜Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotony，EST)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)和内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治疗胆囊结石合并胆总管结石，具有创伤小、术后恢复快等优点，但该术式治疗会对Oddi括约肌的解剖结构造成不可逆性的损伤，进而影响其功能[2，3]。Oddi括约肌由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌组成，可调节胆汁和胰液的流动，防止胆汁和胰液间的相互交通，防止十二指肠内容物反流，与胆汁的正常排泄密切相关[4]，而目前对于胆囊结石合并胆总管结石患者术后Oddi括约肌功能恢复的问题还没有好的解决办法。本研究旨在探讨采取腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)联合LC方案治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床疗效，为这种复杂疾病的临床治疗提供参考经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经我院医学伦理委员会审核通过，以2016年5月～2020年7月我科收治的85例(男47例，女38例，年龄为27～59岁，平均年龄为42.9±6.1岁)胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，符合《黄家驷外科学》[5]中关于胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准，其中胆总管直径为(2.3±0.4)cm，结石最大直径为5～18 mm，平均为(10.1±2.5)mm。排除标准：(1)合并其他严重的器质性疾病；(2)妊娠期或哺乳期妇女；(3)肝内胆管结石；(4)凝血功能异常；(5)急性胆源性胰腺炎；(6)恶性肿瘤；(7)存在相关手术禁忌证；(8)既往有上腹部手术史。根据手术方法的不同，将患者分为观察组41例和对照组44例，两组上述资料对比无显著性差异(P>0.05)。患者签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 在观察组，采取LC联合LCBDE术治疗：患者取仰卧位，全身麻醉，采用“三孔法”进腹，解剖胆囊三角，确定胆囊管、胆囊动脉与胆总管的关系，使用生物夹夹闭胆囊动脉和胆囊管，近端结扎胆囊管，向上提拉胆囊远端，分离胆囊动脉，结扎、切断。显露肝十二指肠韧带，解剖出胆总管，用细针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，用单刀纵行切开胆总管约1～2 cm，吸出胆汁，用分离钳夹出结石。自锁骨中线上的穿刺孔插入纤维胆道镜，探查肝总管和胆总管，确保结石取净后，从操作孔置入T管，放入胆总管内，用可吸收缝合线缝合胆总管全层，将T管长臂从右锁骨中线穿刺口拉出，缝合时确保缝合口无胆汁渗漏；在对照组，给予ERCP和EST联合LC治疗：患者取仰卧位，全身麻醉。经口插入十二指肠镜，注入30%泛影葡胺行逆行胰胆管造影，明确胆道解剖结构，并确定胆总管结石数量、大小、位置和硬度，将Oddi括约肌切开约10～15 mm，采用电凝和电切混合电流，切开后行内镜下网篮取石术，插入取石网篮取石。对较大的结石，采用机械碎石，用网篮取出。根据残余结石情况决定是否留置鼻胆管引流。在ERCP和EST术后，待病情稳定2～5 d，再行LC术治疗。术后，密切监测血、尿淀粉酶，必要时给予相应的治疗。术后，随访1年。

1.3 血清指标检测 常规检测血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，GGT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)和丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。

1.4 外周血淋巴细胞亚群检测 使用美国BD公司提供的Facscalibur型流式细胞仪及其配套试剂检测外周血CD3+、CD4+和CD8+细胞比率。

1.5 疼痛程度评定 采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)[6]评价疼痛程度，其分值范围为0～10分，评分越高，表示疼痛越严重。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术成功率和结石残留率比较，无显著性差异(P>0.05)，观察组镇痛泵使用率和术后VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)；于术后1年复查腹部超声，观察组结石复发率显著低于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组手术指标(%)比较

2.2 两组血生化指标比较 术后2周复查，两组血生化指标比较，无显著性差异(P>0.05，表2)。

表2 两组血生化指标比较

2.3 两组外周血淋巴细胞亚群比较 在术后2周复查，两组外周血CD3+、CD4+和CD8+细胞百分比及CD4+/CD8+细胞比值比较，无显著性差异(P>0.05，表3)。

表3 两组外周血淋巴细胞亚群比较

2.4两组并发症发生率比较 术后，两组并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05，表4)。

表4 两组并发症发生率(%)比较

3 讨论

EST联合LC是目前应用最为广泛的治疗胆道结石的方法之一，这种方法既能清除胆管结石，又能解除胆总管末端乳头狭窄的问题，保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能[7，8]。Oddi括约肌的存在对于维持体内胆汁和胰液的正常分泌有重要的作用，能防止十二指肠内容物反流，Oddi括约肌功能受损会引发反流性胆管炎等相关并发症，使逆行感染的风险明显增加。另外，肠液反流也会对胆管的自然防御机制造成破坏，影响患者术后恢复[9，10]。本研究中，观察组手术成功率高达97.6%，仅1例存在术后结石残留，表明该治疗方案治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的手术成功率较高。另外，本研究结果显示，观察组结石复发率显著低于对照组，镇痛泵使用率和术后VAS评分均显著低于对照组，表明联合手术治疗可促进术后恢复，减轻术后疼痛，降低患者术后结石复发率。如果术后影响了Oddi括约肌的舒缩功能和排胆动力源功能，将导致有效排胆量减少，进而可能会加重胆汁淤滞，增加术后胆结石复发的危险性[11，12]。

Oddi括约肌是调控胆汁和胰液排出的阀门，EST治疗会损害其功能的完整性，破坏了其生理功能，可能使肠内容物和胰液反流入胆道，增加逆行感染的机会[13，14]。相关研究指出，相比于EST术，采用联合治疗方案可显著降低术后并发症发生率[15，16]。本研究结果显示，对照组术后出现2例反流性胆管炎，而观察组未发生，说明LCBDE联合LC治疗能减少反流性胆管炎的发生。两组并发症发生率对比无显著性差异，说明两种治疗术式的选择都能取得较好的效果。

CD4+和CD8+淋巴细胞在机体免疫调节方面起着重要的作用，CD4+/CD8+细胞比值可直接反映机体的细胞免疫功能状态[17]。胆囊壁具有浓缩、储存、排泄胆汁、参与消化和调节胆管压力的作用，还可能具有免疫功能[18]，切除胆囊或可能会影响患者的免疫功能。本研究发现，治疗前后观察组与对照组外周血淋巴细胞亚群和CD4+/CD8+比值无显著性差异，表明两个治疗方案治疗胆囊结石合并胆总管结石患者不会对机体的免疫功能造成大的影响。术后，两组肝功能指标也无显著性差异。胆石症患者血清GGT和ALP水平可能升高[19，20]，在术后都显著降低，提示通过解除胆道阻塞可有效降低血清ALP和GGT水平。本研究两组术后急性胰腺炎、反流性胆管炎和肠梗阻等并发症发生率无显著性差异，表现这几种手术方法安全、有效，能取得较好的治疗效果。

综上所述，采取LCBDE联合LC或在ERCP下行EST联合LC术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者手术成功率较高，能取得解除病痛、恢复快、手术并发症低、结石残留或复发率低的效果。这类患者往往合并高脂血症、高血压或糖尿病等基础疾病，甚至存在肝内胆管结石，导致治疗困难，这些都需要认真处理。