不同浓度阿托品在儿童近视控制中的作用

蔡剑茹，李俊杰，熊遥佳，龚烨珣，孙志敏

(南通大学第二附属医院眼科，南通 226001)

目前儿童和青少年近视不仅发病年龄提前，而且发病率呈日渐上升的趋势，已成为严重影响民众健康及生活质量的公共问题并引起国家教育部和卫生部的高度重视。据预测到2050 年，世界上近一半的人会成为近视患者，而10%的人会成为高度近视[1]。近视，尤其是高度近视会导致一系列眼部并发症，因此寻找有效且简便控制近视进展的方法成为当务之急。阿托品是目前唯一经循证医学验证能有效控制近视进展的药物。目前市售的1%阿托品眼用凝胶会产生瞳孔扩大、畏光、视物模糊等不良反应，故限制了其临床应用。本研究希望通过为期两年的前瞻性研究能了解不同浓度阿托品对近视进展控制的作用及其对瞳孔直径、近距离阅读等的影响，为其临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016 年7 月—2017 年2 月在南通大学第二附属医院就诊的符合纳入标准且确诊为近视的患者320 例，随机分为1%阿托品眼用凝胶组、0.025%阿托品眼液组、0.01%阿托品眼液组和空白对照组，每组80 例(表1)。各组间年龄、性别、屈光度(等效球镜)、瞳孔大小等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究征得患者家长同意并签署知情同意书，且经南通大学第二附属医院医学伦理委员会审核通过。

表1 各组基本资料比较(n,)

表1 各组基本资料比较(n,)

1.1.1 纳入标准 (1)符合近视性屈光不正的诊断；(2)年龄6～12 岁，性别不限；(3)积极配合本研究；(4)具有正常语言沟通交流能力，并能配合治疗；(5)无眼病急性炎症，圆锥角膜等眼部疾病；(6)无阿托品过敏。

1.1.2 排除标准 (1)年龄：<6 岁和>12 岁；(2)屈光度(等效球镜)<1 D 和>6 D；(3)合并心肺等功能不全；(4)遗传性近视；(5)合并眼部外伤、斜视、眼部手术史者；(6)严重内翻倒睫、角结膜过敏、感染等患者；(7)正参与其他研究者。

1.2 设备及试剂

1.2.1 检查设备 视力表：标准对数视力表(衡水鑫鸿医疗器械有限公司)；验光仪：KR-800 电脑角膜验光仪(日本拓普康公司)；检影仪：YZ24 带状检影镜(苏州六六视觉科技股份有限公司)。

1.2.2 药物及配置方法 1%阿托品眼用凝胶(沈阳兴齐眼药股份有限公司)；0.025%阿托品滴眼液配制方法：在4.75 mL 玻璃酸钠滴眼液[参天制药(中国)有限公司]中加入0.25 mL 的(1 mL∶5 mg)硫酸阿托品注射液(安徽长江药业有限公司)；0.01%阿托品滴眼液配制方法：在4 mL 玻璃酸钠滴眼液中加入1 mL 的(1 mL∶0.5 mg)硫酸阿托品注射液。

1.3 治疗方法 所有近视患儿均予验配框架眼镜矫正。1%阿托品眼用凝胶组每晚点眼1 次，点药后双手按压泪囊区5 min，0.025%阿托品眼液组、0.01%阿托品眼液组与空白对照组每天点眼2 次，点药后双手按压泪囊区5 min。空白对照组仅予玻璃酸钠滴眼液点眼。所有患儿均3 个月复查1 次，发现有斜视、融合功能不足者终止试验。

1.4 检查方法 所有儿童首次验光均使用1%阿托品眼用凝胶点眼，每日3 次，连续3 d 后检影验光，0.025%阿托品眼液组、0.01%阿托品眼液组和空白对照组3 周后复验，记录结果。3 个月后复查，若戴镜视力下降，1%阿托品眼用凝胶组直接检影验光，0.025%阿托品眼液组、0.01%阿托品眼液组和空白对照组则予复方托吡卡胺滴眼液点眼4 次后检影验光，次日复验记录结果，随访2 年。

1.5 临床观察指标 观察并记录4 组患儿治疗前后远视力检查、屈光度、瞳孔大小、眼压，及患者主观症状：是否存在阅读困难、畏光等。

1.6 统计学方法 运用SPSS 20.0 软件对数据进行分析，组间比较采用单因素方差分析，以表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前4 组间屈光度差异无统计学意义(P>0.05)，3 组不同浓度的阿托品分别与空白对照组比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)。1%阿托品眼用凝胶组治疗后有明显畏光、阅读困难等不适主诉，66例患儿能使用近视眼镜解决阅读困难问题，出行佩戴遮阳帽、太阳眼镜或遮阳伞等工具缓解不适症状，因无法忍受畏光12 例和过敏性结膜炎2 例自行退出研究。0.025%阿托品眼液组治疗后58 例患儿有畏光主诉，但借助遮阳工具后可缓解不适症状，但亦有12例因畏光等不适症状而自行退出本研究。0.01%阿托品眼液组治疗后基本无畏光主诉，仅1 例患儿瞳孔直径达7 mm，并伴有明显畏光症状而自行终止用药退出研究。空白对照组失访4 例。用药后瞳孔直径各组间比较差异均有统计学意义(均P<0.001)；治疗前后屈光度改变除0.025%阿托品眼液组与0.01%阿托品眼液组比较差异无统计学意义(P=0.879)外，余各组间比较差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表2。

表2 用药后2 年各组间指标比较()

表2 用药后2 年各组间指标比较()

3 讨 论

近年来随着电子产品的普及，儿童户外活动减少，儿童近视的发病率逐年升高[2]。寻找简便有效控制近视进展的方法成为现阶段的当务之急。目前主要有两种控制近视发展的方法：角膜塑形镜和药物治疗。角膜塑形镜利用特殊的逆几何原理，减少周边视网膜远视性离焦，延缓眼轴增长，从而有效控制近视的发展[3-4]。但是镜片价格较框架眼镜贵，护理和随访要求也较高，临床大规模使用受到一定限制。

阿托品是目前唯一经循证医学验证能控制近视发展的药物。阿托品是一种非选择性M-受体阻断药，与乙酰胆碱竞争M 胆碱受体，但不产生激动受体的作用，故拮抗了乙酰胆碱的作用。它是强效的睫状肌麻痹剂，具有调节麻痹和散大瞳孔的作用。阿托品的临床应用可追溯到上世纪20 年代，起初人们认为其机制在于抑制睫状肌的过度调节，后来去除睫状神经节的小鸡模型中，阿托品依然有控制近视的效果，而小鸡的睫状肌受体为烟碱N 受体，进而推测其作用机制为非睫状肌依赖的、直接作用在视网膜、脉络膜或巩膜上，通过拮抗M 胆碱受体而发挥作用[5]。

1%的阿托品具有明显的调节麻痹和散大瞳孔作用，其产生的阅读困难和畏光等不适症状明显限制其在临床中的应用。许多学者[6-7]开始寻找能有效控制近视进展但不良反应相对较小的低浓度阿托品眼液。本研究发现，0.01%阿托品对视近的调节和瞳孔的影响较小，仅1 例患儿因滴用后瞳孔直径散大到7 mm 产生畏光症状而退出本研究。因其对阅读和书写基本没有影响儿童较易接受。0.025%阿托品虽然对近距离阅读及书写不会产生严重影响，但会发生瞳孔散大，有明显畏光症状，故12 例自行退出。使用1%阿托品的儿童瞳孔均扩大，有明显畏光的症状，12 例患儿退出本研究。其他患儿经正确指导，在坚持使用3～6 个月后，大多数能够耐受。阿托品还可能出现过敏性结膜炎[8]，引起青光眼，不过发病率低于1/2 000[9]。本研究中没有发现青光眼的发生，但是有2 例因发生过敏性结膜炎而退出。在随访过程中，没有发现患儿有严重的角膜问题。目前有研究[10]指出，0.312 5 g/L 阿托品对人角膜内皮细胞存在细胞毒性作用。提示在未来的研究中需要关注角膜内皮毒性的问题。在目前的文献及随访过程中未见1%阿托品散瞳后出现视网膜光损伤，也未发现与干眼有关联的表现。

本研究结果表明，1%、0.025%和0.01%阿托品对于近视的控制均有一定的疗效，虽然0.01%、0.025%阿托品与1%阿托品相比儿童及父母更易接受，但1%阿托品对于近视发展的控制效果更好一些。

在使用安慰剂的患儿中有4 例因近视增长而自行终止随访治疗，退出本研究。但其中23 例使用安慰剂患儿近视的发展得到了控制或发展速度较慢，考虑可能和定期随访有关。在随访过程中会询问儿童的用眼情况以及户外活动时间，对于在随访中发现近视有进展的儿童会更加关注到儿童看书写作业时的坐姿，减少使用手机、平板电脑等电子产品，同时增加户外活动的时间，对儿童的近视发展也起到了一定的控制作用。

综上所述，目前使用1%阿托品眼用凝胶是控制近视进展更为安全有效的手段，但如患儿不能耐受也可选择0.01%的阿托品滴眼液。同时定期复查对控制儿童近视的进展也能起到一定的作用。