标准化患者情景模拟教学法在老年医学科教学中的应用研究

麻红艳 朱 翔 刘晓洁 葛余浩

中国的老年人口数高于全球其他国家[1]，人口老龄化的巨大压力对当前老年医学的发展提出了新的要求。住院医师规范化培训的带教水平直接影响老年医学专科医师专业素养和未来的工作能力，同时也影响该学科的发展和专业人才队伍培养。我国老年医学的发展尚处于起步状态，老年病患多具备临床症状不典型、多种疾病共同存在、病情相对繁杂，诸多因素的存在给本学科的临床教学工作增加了难度。专业知识的学习存在难度，传统的教学模式取得的效果不够理想，老年医学科住院医师规范化培训水平一般，学员实践技术和相关知识水平难以提升，给临床医疗工作带来安全隐患[2]。因此，改进和创新教学方法、采用更高的带教模式迫在眉睫。我院老年医学科在老年医学教学中将标准化患者情景模拟教学法用于临床带教，取得了满意教学效果，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019年1月-2020年12月在本医院老年医学科参与住院医师规范化培训的80名学员为研究对象，进一步随机分成观察组与对照组，每组有40名学员。将两组学员的性别、年龄和学历进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组学员一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 带教老师根据教学大纲内容，采用传统教学模式利用多媒体讲解老年医学相关知识，临床操作技能的培训，以及带领学员进行教学查房。学生负责听、老师主导讲，穿插提问及解答疑问，定期随堂测试。学习时间4周。

1.2.2 观察组 观察组采取标准化患者情景模拟教学法进行教学，具体情况如下：

1.2.2.1 教学案例准备 紧扣教学大纲，选择老年医学常见病、多发病的典型案例，制作形式生动、内容完整、主题突出的教学视频及课件。该项任务由带教老师与教学秘书共同负责。入科第一天给学员介绍标准化患者情景模拟教学法流程，建立学员微信群，带教老师将视频及课件由微信群发给学员，让他们观摩与学习。学员按5~6人小组划分，每组配备一名带教老师，学员可以利用多种途径自主学习，其中包括复习相关理论知识、查阅相关资料及相关操作的练习，学员将学习中存在的疑点、难点通过微信反馈给带教老师，老师在线一一进行详细解答与指导。

1.2.2.2 标准化患者培训 选4名高年资的主治医师作为标准化患者，均需具备良好的老年医学科理论知识、丰富的临床经验，能很好地熟悉病患的临床症状以及心理特点，同时有良好的沟通技能和应变水平。之后对其进行1周培训，加强他们对标准化患者病例的熟悉，保证教学练习时能够表演出患者的真实状态。

1.2.2.3 情景模拟训练 训练前一日在微信上发布案例资料，让学员们为进入角色做准备。模拟训练时建立标准病房环境，教学秘书模拟主任医生角色、学员担任医生角色，医生在模拟训练中对标准化患者进行问诊沟通、查体，进一步提出初步诊断、鉴别诊断和治疗方案。训练结束后，先由学员进行自评与互评，其次由扮演患者的医生谈论训练中的感受与期望，最后由带教老师与教学秘书进行评价总结。整个训练要贯穿对学员的医患人文与治疗性沟通的技巧培训。此类的情景模拟训练隔周举行一次，共4周时间。

1.3 教学效果评价 为期4周教学培训后，对各组学员统一举行问卷调查和出科考试。

1.3.1 问卷调查 发放教学反馈调查表。学员从学习兴趣、自主学习能力、处理临床问题的综合能力、与患者沟通的能力、团体协作能力以及构建科研思路的能力有否提升方面进行填写。

1.3.2 出科考试 考试由理论知识和临床诊治能力两部分组成。理论知识采用中国科学技术大学附属第一医院住院医师规范化培训系统的考试试题进行机考，满分100分。临床诊疗能力由问诊技能、查体技能、专业态度、临床判断和沟通技巧五个部分组成。使用迷你临床评估训练进行现场测评，每项满分10分，共计50分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，组间均数比较采用t检验；计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学员教学效果问卷调查结果比较 观察组学员自觉在提升学习兴趣、自主学习能力、处理临床问题的综合能力、提高与患者沟通能力、团队协作能力、构建科研思路方面的比例均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组学员教学效果问卷调查结果比较 例(%)

2.2 两组学员出科考试成绩比较 观察组学员的理论知识、临床诊疗能力得分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组学员出科考试成绩比较（x±s，分）

3 讨 论

传统教学以灌输“填鸭式”方式来灌输知识，学生处于被动接受中、师生间缺乏沟通、交流不充分，教学内容无趣乏味、气氛沉闷，学员主动学习意识不强、学习兴趣低下，动手能力差、理论知识难以转化为实际临床工作中解决问题的能力，直接降低教学质量和效果[3]。运用新技术创新老年医学在住院医师规划化培训中的教学方法，提高学员自主学习、更新知识的能力以及职业素质，对老年医学科的教学工作意义深远。

标准化患者又被称作模拟患者，是指经过了系统化和标准化培训的健康人或病患，可以精准表达病患的实际临床状况，进一步评估医学生的临床操作技能，并提出反馈意见[4]。早在20世纪90年代，STILL-MAN学者将标准化患者教学引入了中国[5]，通过系统培训标准化患者。目前标准化患者已在我国高等医学教育的临床教学和临床技能考核等工作中发挥了重要作用，是教学改革中的新兴力量。情境模拟教学是人为创造设立一个与真实情况接近的临床情境，对事件或事物产生与发展的环境、过程加以模拟或虚拟重现，让学习者身临其中，从而获得知识、提升能力、增进情境体验的教学手法[6]。在两者结合的标准化患者情境模拟教学法中，先由教师根据教学大纲知识设计临床病案情景，再通过“真实患者”模拟再现临床病案情景，使学员有身临其境的感觉，这种带教老师和学员共同参与互动的一种情景交融的教学活动，具有时间上的便利性、学习可反复性、进程可调控性及对患者无风险的优点。

本研究采用了标准化患者情景模拟教学的教学方式用于老年医学科住院医师规范化培训，在为期4周的学习后经问卷调查发现，与对照组相比，观察组学员的学习兴趣、自主学习能力、处理临床问题的综合能力、与患者沟通能力、团队协作能力、构建科研思路等方面都得到了明显提升，与张娴等研究[7]结果一致。同时本研究在学员学习后进行理论知识和临床诊治能力的出科考试，进一步发现，与对照组相比，研究组无论是理论知识水平还是临床诊疗能力均得到明显的提高。有研究[8]发现在呼吸内科实习生的临床带教中，接受标准化患者情景模拟教学的实习生理论知识考查与临床操作考查的得分都高于传统组，与本研究结果相似。笔者在多年从事老年医学临床工作中发现老年人很多生理特点和病理变化不容易区分，疾病起病隐匿，使得老年疾病的诊断和治疗较专科疾病更为复杂；老年病患随年龄增长发生多器官功能的衰退，常合并痴呆、失语、睡眠紊乱、视力和听力异常、大小便失禁、跌倒、压疮等，多种疾病共同存在以及高龄、机体免疫功能低下等因素[9]，导致老年医学科患者住院时间长，影响了学员在本科室学习期间接触的病例数量，很难对不同批次学员培训实现同质化；此外，很多老年患者合并认知功能障碍或失语，部分病患对临床教学工作存在抵触情绪，不能与学员进行很好的沟通交流，给实际教学工作带来困难。标准化患者情景模拟教学法经带教团队精心设计，先通过生动的教学视频及课件激发学员学习兴趣、培养学员自主学习能力，随后开展情景模拟训练再现工作现场，培养学员询问病史、体格检查及人文关怀、医患沟通能力，锻炼临床思维，进一步明确治疗方案及预后；结合“真实”的病例，对疾病有了更为直观的认识，“以患者为中心”使理论联系实际更为紧密，使得学员能够主动思考、主动认识问题并可以解决问题。通过培训标准化患者，可以通过有临床教学意义的典型病案，反复进行实践训练，使得教学工作更加标准化、具有便利性，避免直接利用临床患者进行教学引发医患矛盾，并能及时反馈学员出现的问题。

我们在使用标准化患者情景模拟教学法中也发现了一些弊端：学员在4周的短时间内完全适应新型教学模式存在一定难度，少数准备不充分的学员学习效果不佳；该教学法需带教老师具备相当的数量及较高的能力，需具备全面的专业理论知识、熟练的操作技能及多学科协作的团队精神，同时师生均需投入大量的时间和精力，限制了在教学工作中的应用推广；此外标准化患者存在一定不足，不能完全还原患者真实情况，不具备某些疾病的阳性体征等[10]。这些问题是进一步完善是该项教学法的努力方向。

综上所述，与传统教学模式相比，在老年医学科住院医师规范化培训中使用标准化患者情景模拟教学法效果显著，能有效提升学员综合能力。在未来教学工作中，可进一步发挥该教学法的教学优势，使其在更广泛的教学领域得以推广。