武威市凉州区胆囊结石患者分离主要病原菌及耐药性分析

于同德，王 伟

（武威市凉州医院，甘肃 武威 733000）

正常情况下，胆汁液体的稳定性由胆汁酸、卵磷脂及胆固醇以一定比例共同维持。当胆汁酸及卵磷脂减少、胆固醇含量增加，则有可能导致胆固醇析出，逐渐累积形成结石。当结石引起胆道阻塞，胆汁不能正常排放，肠道细菌有机会逆行进入胆道，并在淤积的胆汁中停留繁殖，可引发胆道感染[1-2]。很多存在胆道疾病患者在早期的诊疗时常选择药物治疗，临床医生会经验性使用抗菌药物。但长期抗菌药物的使用及可能存在的不规范使用，使得细菌耐药基因不断积累，耐药菌株不断增加，导致临床抗感染效果不佳。本研究通过回顾性分析近年胆囊结石患者主要病原菌分布及药敏结果，以期为临床抗菌药物选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 标本来源

收集武威市凉州医院2014 年1 月-2018 年12月住院的胆囊结石患者术中的无菌操作采集胆汁标本，进行细菌培养和药敏实验，仅选择初次阳性培养结果，剔除重复送检分离菌株。

1.2 细菌培养及鉴定

选择血琼脂、麦康凯琼脂、巧克力琼脂，沙保罗琼脂进行标本接种培养，按照《全国临床检验操作规程》[3]要求进行标准化操作。国产天地人微生物鉴定仪进行细菌鉴定及药敏分析。四种室内质控菌株：大肠埃希菌(ATCC 25922)、金黄色葡萄球菌（ATCC 25923)、粪肠球菌(ATCC 29212)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)由卫生部临床检验中心提供，每周进行一次室内质控，确保检验结果。

1.3 统计学处理

使用WHONET5.6 软件进行数据分析，χ2检验进行组间对比，P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者资料

309 位胆囊结石患者，年龄在20～92 岁之间。其中男性150 人，占48.54%；女性159 人，占51.46%；按照年龄段区分：20～30 岁11 人（3.56%），31～50 岁70 人（22.65%），51～70 岁155 人（50.16%），71～92 岁73 人（23.63%）。

2.2 病原菌检出

检出的309 株病原菌中，革兰阴性杆菌222 株，占71.84%。检出前两位的为大肠埃希菌130 株（42.07%）、肺炎克雷伯菌33 株（10.68%），非发酵菌以铜绿假单胞菌为主，检出7 株（2.27%）；革兰阳性球菌87 株，占28.16%，排在前两位为屎肠球菌46株（14.89%）、粪肠球菌21 株（6.81%）。见表1。

表1 309 株胆囊结石患者病原菌构成

2.3 主要革兰阴性杆菌耐药性分析

首先，革兰阴性杆菌中未检出美罗培南耐药株；其次，大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢西丁、阿米卡星较敏感，耐药率均＜30%；肺炎克雷伯杆菌除头孢唑林耐药率为33.33%之外，其他可选择药物敏感性均＜30%；共检出产超广谱β 内酰胺酶肠杆菌科细菌57 株（28.22%，肠杆菌科细菌202 株）；非发酵铜绿假单胞菌因检出数量少，耐药率仅供参考。见表2。

表2 主要革兰阴性杆菌耐药率统计

2.4 主要革兰阳性球菌耐药性分析

屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺和万古霉素的敏感性为100%；两者对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、高浓度庆大霉素的耐药性比较无统计学差异。见表3。

表3 主要革兰阳性球菌耐药率统计

3 讨论

胆囊结石多因饮食不规律、脂肪摄入过多，长期精神紧张、遗传等因素导致，并常伴发胆囊炎。炎症可促使结石形成，结石造成胆道梗阻又促使炎症加重。所以，有效治疗胆囊结石的重要措施之一则是控制胆道感染。合理控制胆道感染的重要手段是尽早的合理的使用抗菌药物，而能够准确诊断胆道感染，提供有价值抗菌药物使用参考的方法之一则是胆汁培养[4-5]。

本次纳入研究的患者人员构成显示，女性感染人数略多于男性，胆囊结石的主要患者是50 岁以上人群，占73.79%，说明在本地区胆囊结石发病患者以中年及老年人为主，与于汉卿等人的报道相近[6]。

胆汁中分离的主要病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最多，分别为42.07%和10.68%。革兰阳性球菌以肠球菌为主，主要是屎肠球菌14.89%和粪肠球菌6.81%，进一步印证了胆道感染多源于自身肠源性感染[7]。同时也检出一定数量的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等常见院内感染病原菌，表明临床医生需进一步提升手术无菌操作，降低院内感染风险。

药敏结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林耐药率高达86.92%，表明氨苄西林已经不适用于临床医生经验治疗胆道感染的药物。对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、庆大霉素、左氧氟沙星以及复方新诺明的耐药率均超过50%，敏感性较好的抗菌药物为头孢他啶、头孢吡肟、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星，耐药率均＜30%。考虑到阿米卡星可引起前庭神经和耳蜗听神经损伤，所以临床因尽量避免使用。肺炎克雷伯菌菌的药物敏感性明显好于大肠埃希菌，除头孢唑林外，其他药物耐药性均＜30%。作为院内感染常见病原菌的铜绿假单胞菌检出率低，可选药物耐药率也均＜30%。所有检出的革兰阴性杆菌中，均未检出美罗培南耐药菌株，可能因为碳青霉烯类抗菌药物在本地区用量少，尚不足以引起本地区患者产生耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌,这与汪倩钰等人的报道存在差异[8]。

屎肠球菌和粪肠球菌对红霉素耐药率高分别为84.78%和76.19%，喹诺酮类药物仅在泌尿系感染标本中分离的肠球菌中使用；高浓度庆大霉素耐药率分别为23.91%和19.05%，对于重症肠球菌感染可联合青霉素或万古霉素使用，可能起到联合杀菌作用。利奈唑胺、万古霉素敏感性为100%。两者所有药物敏感性均无统计学差异，这一结论与徐红云等人的相关研究结果屎肠球菌相比粪肠球菌耐药性更强有差异[9]。可能因检出菌株数较少，统计结果有所偏差；或者是存在地区差异，肠球菌多样的耐药机制，导致研究结果不同。

总之，胆囊结石合并胆道感染患者以中老年患者居多，感染病原菌虽然以肠道菌群感染为主，但细菌分布依然复杂多样，耐药性不断变化，耐药形势不容乐观，且存在地域差异。临床医生需结合本区域实际，及时了解本地区细菌耐药监测情况，合理选用抗菌药物，提升胆囊结石患者早期经验治疗和围手术期预防用药疗效，减少耐药菌株产生。