中药联合超声引导下PTCD 套管置管注射聚桂醇治疗肾囊肿临床疗效观察

赵有飞,西永忠,王 聪,丁会莲,张旭芳,周学超,石春燕

（甘肃省武威医学科学院，甘肃 武威 733000）

肾囊肿是成年人肾脏最常见的一种结构异常，好发于30 岁以上中老年人群，随着年龄的增长其发生率越来越高，据调查，30～40 岁发病率为10%，40 岁以上发病率超过20%，60 岁以上发病率可达50%[1]。肾囊肿起源于肾小管，囊壁内衬单层扁平或立方上皮细胞，囊腔内为囊壁上皮分泌液；通常为单侧单发，但也有多发和双侧发生，单纯肾囊肿早期一般没有症状，多数患者在体检时发现，囊肿大小不足5cm 时无需特殊治疗，但是随着时间的推移，囊肿不断增大，只有当囊肿压迫周围器官组织时可出现相应表现，如血管闭塞或尿路梗阻，有可能对肾功能产生影响或引起感染，严重威胁着患者的健康和生命安全[2]；目前治疗方法较多，有内科保守药物治疗、外科常规手术治疗[3]、腹腔镜微创手术治疗及超声引导下经皮肾囊肿穿刺和注射硬化治疗；目前介入治疗由于其创伤小、疼痛少、费用低及术后康复快等优点已经取代传统的手术治疗。超声引导下经皮肾囊肿穿刺和注射硬化治疗不仅可以清晰地显示囊肿的位置，而且操作可实时监测，更为简单便捷、高效、安全[4]。自本科室成立以来经历了从单纯穿刺抽液治疗，到抽液后无水注射乙醇硬化，近年来抽液后注射聚桂醇硬化，现阶段抽液后留置PTSD 导管持续多次注射聚桂醇硬化并辅以中药口服治疗，现将近3 年来医院进行的60 例单纯性肾囊肿病例行超声引导下经皮穿刺硬化治疗两种方法临床疗效比照，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择甘肃省武威医学院2016 年6 月-2018 年6 月共60 例单纯型肾囊肿患者，随机分两组，其中观察组30 例，年龄在21～70 岁之间，平均为（45.5±6.1）岁，男女分别为16 例和14 例。对照组30 例，年龄在19～71 岁之间，平均为（45.3±7.2）岁，男女分别为18 例和12 例。

观察组、对照组患者一般情况：性别，年龄分布，囊肿直径等对比无明显差异性，无统计学意义，具有可比性。

入选标准：（1）所有患者术前均经超声和CT/MRI 两种影像学检查确诊为单纯性肾囊肿，且囊内无分隔；（2）囊肿直径＞4cm 或有临床症状。

排除标准：出凝血功能异常，肾盂源性囊肿，多囊肾，严重的心、肺、肝、肾功能不全者。

（所有患者均常规签署知情同意书。）

1.2 仪器

仪器使用GE Logiq E9 多普勒彩色超声仪，探头频率3.5～5.0MHz，GE 原装配套穿刺架，穿刺针使用型号为18G×15cm 的一次性肝脏穿刺针；18G PTCD 套管（配套有导丝、扩张器、穿刺针、连接管、导管固定卡扣及带线缝针等）；包裹探头的消毒聚乙烯薄膜套；硬化剂为聚桂醇(通用名：聚氧乙烯月桂醇醚，Lauromacrogol，国药准字 H20080445)。

1.3 方法

患者随机分为A 组（观察组）、B 组（对照组）两组，A 组行超声引导下经皮肾囊肿穿刺PTCD 套管置入持续多次硬化治疗，术后常规护理的同时辅以中药每日1 剂，水煎，分2 次口服；B 组行超声引导下经皮肾囊肿穿刺硬化治疗，术后常规护理。分别于术后1、3、6、12、24 个月进行随访（超声检查囊肿大小，并记录）。

1.3.1 治疗方法

1）适应症：患者有明显临床症状，如引起尿路梗阻并积水扩张、肾性高血压、肾功能受损、囊肿直径＞5cm 以上。

2）禁忌症：出凝血功能异常，多囊肾，肾盂源性囊肿，严重的心、肺、肝、肾功能异常者，穿刺部位有皮肤病变者，无法定期完成随访者。

3）术前准备：所有病例均术前禁食4～6h，常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、肾脏增强CT/MRI，部分患者行静脉肾盂造影等检查。

4）操作步骤：对照组：（1）患者取健侧卧位，腰部适当垫高取舒适体位。（2）初步探测，选择囊肿最清晰、距体表最近且进针针道可避开周围脏器、血管处作为进针点，作标记。（3）消毒聚乙烯薄膜套包裹探头，常规消毒穿刺部位，再次确定进针位置，用2%盐酸利多卡因局部麻醉后在超声实时动态监控下，穿刺针穿入囊肿中心，见囊肿无回声中心区出现点状强回声针尖后将针芯拔出，见囊液从针尾流出，连接10mL 或20mL 注射器抽取囊液，记录抽取量，做常规化验和脱落细胞检查、凝集试验（囊肿囊液含蛋白量为0.3～4.4g/L，与无水酒精混合时可发生凝集反应而出现絮状沉淀，与无水酒精1:3 比例混合阳性反应率92.8%，故1:3 的比例作为诊断标准；肾盂液蛋白多为阴性，凝集反应为阴性），若实验结果阳性，取适量生理盐水反复冲洗囊腔2 次，再给予囊液总量1/4-1/3 的聚桂醇 (最多不超过50mL)注入囊内，保留5min 后将囊内抽尽，再给予5～10mL 聚桂醇注入囊内并保留，回纳针芯，拔针操作完成，常规消毒吗，加压包扎，观察1h，如无不良反应，术后常规治疗。

观察组：则采取超声引导下经皮肾囊肿置入PTCD 套管，其他方法同上。留置PTCD 导管3-7d，每日灌注聚桂醇1 次，期间间断挤压引流管以保持引流通畅，待引流量小于5mL 后观察1d，无异常后可拔除套管，术后常规治疗并联合中药口服（每日一剂，水煎服，2 次/d，共服28d）治疗。

1.3.2 中药汤剂处方

桃仁12g、红花10g、杜仲10g、川芎12g、桂枝6g、皂角刺10g、王不留行10g、生地15g、赤芍10g、瞿麦25g、玉米须15g，炮甲片10g。每天一剂，水煎服，2 次/d，共服28d。

药味加减：如脾虚气滞，胃脘胀闷者，可加熟附子12g、吴茱萸6g、去生地、赤芍；若肾虚腰酸、腰困明显者，可加川断15g、杜仲15g；若有肉眼血尿者，可加大小蓟各15g、白茅根30g；若纳差腹胀者，可加香橼10g、佛手10g、砂仁8g、谷芽30g、麦芽30g。

1.4 疗效判定标准

显效：1 年内囊肿完全消失；有效：囊肿体积缩小2/3；无效：囊肿体积缩小不足原体积的1/3 或无明显变化。

1.5 观察指标

1.5.1 记录两组病例术中及术后并发症

主要为：出血、疼痛(疼痛采用国际推行疼痛分级标准数字分级法[5]Numerical Rating Scale，NRS评分)、针尖/套管脱出、囊液残留量及术后尿常规结果。

1.5.2 比较两组疗效

囊肿缩小1/3 的时间、囊肿缩小为原体积1/3的时间、囊肿完全消失的时间、1 年和2 年复发率。

显效：1 年内囊肿完全消失，症状体征消失；有效：1 年内囊肿体积缩小2/3；无效:病情无明显改善，囊肿体积缩小不足原体积1/3 或无明显变化。总有效率=除无效的百分率。

1.5.3 统计学处理

IBM SPSS Statistics Version 22 版本进行数据处理，卡方、t 检验分别用于计数数据和计量数据；P<0.05 说明有统计学意义。

2 结果

1）观察组与对照组比较，术后1 周内疼痛评分均在0～3 分之间，两组差异无统计学意义；术后（尿常规）隐血均有发生，其中观察组4 例，对照组3例，两者差异无统计学意义；观察组患者术中、术后均无囊液残留，对照组术中囊液残留3 例，术后囊液残留5 例，两组差异比较有统计学意义(见表1)。

表1 观察组和对照组术中及术后并发症比较

2.2 疗效及复发率

术后1、3、6、12、24 月观察组和对照组疗效比较：观察组和对照组治疗后1 月两组总有效率分别为100%及96.67%(见表2)，两者比较差异无统计学意义；治疗后3 个月、6 个月观察组总有效率均高于对照组（见表3、4）；治疗后12、24 个月观察组总有效率均高于对照组，其中对照组无效病例分别增加5例、2 例，观察组在治疗后分别在6 月、24 月时各增加1 例无效病例（见表5、6）；治疗后12 月对照组复发率为33.33%，观察组为3.33%，两组差异比较有统计学意义，治疗后24 月对照组复发率为40.00%，观察组为3.33%，两组差异比较有统计学意义（见表7、8）。总体而言，观察组疗效优于对照组，复发率低。

表2 两组疗效比较（1 月）[例数（%）]

表3 两组疗效比较（3 月）[例数（%）]

表4 两组疗效比较（6 月）[例数（%）]

表5 两组疗效比较（12 月）[例数（%）]

表7 12 月复发[例数（%）]

表8 24 月复发[例数（%）]

2.3 囊肿缩小一半的时间、囊肿完全消失的时间

观察组囊肿缩小至原体积1/3 的时间、囊肿完全消失的时间：观察组较对照组有优势，P<0.05，观察组囊肿缩小2/3 的时间、囊肿完全消失的时间分别为3.11±0.31 个月、5.13±0.24 个月，而对照组囊肿缩小2/3 的时间、囊肿完全消失的时间分别是5.11±1.45 个月、11.12±1.78 个月。

3 讨论

肾囊肿（renal cyst，cyst of kidney）是肾脏内出现大小不等的与外界不相通的囊性肿块的总称，也叫作肾囊性疾病（cystic diseases of the kidney）。单纯性肾囊肿可能是一种先天性异常，是单侧或双侧肾有一个或数个大小不等的圆形与外界不相通的囊腔，多数是单侧，故称单纯性肾囊肿。单纯肾囊肿早期一般没有症状，多数患者在体检时发现，囊肿大小不足5cm 时无需特殊治疗，但是随着时间的推移，囊肿不断增大，若囊肿增大时可能导致周围器官压迫，出现腰腹不适症状，或压迫肾脏而引发高血压、输尿管梗塞、肾积水、影响肾功能能导致尿毒症；巨大囊肿可能引起囊壁破裂而引起血尿、引发感染等[6-7]；目前治疗方法有内科保守药物治疗、外科常规手术治疗、腹腔镜微创手术治疗及超声引导下经皮肾囊肿穿刺和注射硬化治疗；手术治疗虽然疗效确切，但创伤大，易损伤肌肉、体壁神经、周围脏器，且手术费用高、住院时间长，给患者增加经济负担的同时造成了心理压力，患者往往难以接受且不利于术后的恢复。

自Calston 首次采用经皮穿刺治疗肾囊肿以来，穿刺治疗应用越来越广泛，已成为首选治疗方法之一。此次研究所采用的聚桂醇以其安全性高及疗效好而被诸多学者报道使用[8，9]，使用后并发症低，且聚桂醇本身具有局部镇痛作用，可在囊腔内保留并达到持续硬化作用；用PTCD 套管置管可以持续充分引流囊液、反复囊腔内给予药物，治疗单纯性肾囊肿有效率高、复发率低、不良反应少，尤其适用于经济能力差、老年以及手术耐受力差的患者。

中医诊断单纯性肾囊肿为“积症”“腰痛”“尿血”等病的范畴，主要为素体禀赋不足,加之七情郁结,劳累过度而致肝脾受损,气机痞塞,则脾失健运,肝失疏泄,胃失和降,致湿浊内停,凝结为痰,痰瘀交阻,脉络不畅,瘀血及痰浊搏结于肾,凝聚不散,不通则痛。气滞不散,瘀血内结,而成积证。痰瘀日久,化热伤络,血行脉外随尿而出,则为尿血[10]。故中医治疗原则以清热滋阴、活血化瘀为根本。

本次研究结果显示，观察组较对照组疗效好，复发率低。

综上，中药联合超声引导下PTCD 套管置管注射聚桂醇治疗肾囊肿疗效好，可有效降低复发率，建议临床大力推广。