ESD治疗早期结直肠癌的临床疗效观察及预后分析

魏沛，陈丽娟，徐利，刘允允

（1.枣庄矿业集团中心医院消化内科，山东 枣庄 277000；2.山东阳光融合医院消化中心，山东 潍坊 261000；3.枣庄矿业集团中心医院消毒供应室，山东 枣庄 277000；4.枣庄矿业集团中心医院内镜室，山东 枣庄 277000）

结直肠癌是临床中常见的一种消化系统恶性肿瘤疾病，发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率位居第4位[1]。由于早期症状不明显、诊断率较低等因素，导致大部分就诊治疗时病情已发展至中晚期，且出现癌细胞转移的现象，增加治疗难度[2]。结直肠癌患者发展至中晚期时会逐渐出现排便习惯改变（如里急后重、排便不尽、便血等）、腹部疼痛扩散至全身疼痛、贫血、体质量下降等临床症状。临床研究[3]发现，早期的诊断和治疗可在一定程度上降低结直肠癌患者死亡率。目前，临床治疗早期结直肠癌主要以手术为主，常用的有内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）等，但EMR在切除较大的病灶时，完全切除率较低，导致术后复发率较高。ESD治疗原理是通过黏膜下注射分离黏膜层，再切除病变黏膜。有研究[4]发现，ESD能缩短早期结直肠癌患者的手术时间，病灶切除率高，且并发生症少、复发率低。基于此，本研究回顾性分析本院2017年4月至2020年1月收治的98例早期结直肠癌患者，旨在分析ESD治疗早期结直肠癌的临床疗效及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2017年4月至2020年1月收治的98例早期结直肠癌患者，根据治疗方法的不同分为两组，各49例。对照组男26例，女23例；年龄40～85岁，平均年龄（65.14±3.48）岁；病变直径0.6～3.0 cm，平均病变直径（2.10±0.31）cm；病变部位：直肠29例，左半结肠9例，右半结肠8例，乙状结肠3例。观察组男29例，女20例；年龄41～85岁，平均年龄（65.94±3.23）岁；病变直径0.7～3.0 cm，平均病变直径（2.21±0.25）cm；病变部位：直肠27例，左半结肠9例，右半结肠10例，乙状结肠3例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

诊断标准：直肠指检发现有肿块；电子内镜检查表现为结节状或菜花样肿物，或表现为深达肌层的溃疡，且部分合并管腔狭窄；影像学检查可发现早期黏膜表浅病变。纳入标准：经影像学检查、内镜检查确诊为早期结直肠癌者；无手术禁忌证者。排除标准：合并有浸润性结直肠癌、严重免疫系统、血液系统疾病者；伴有急慢性疾病、严重神经系统疾病、精神障碍者。

1.2 方法 两组在术前均行常规检查，包括心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能等，并采用结直肠内镜明确病灶位置、大小及与肌层关系等。

对照患者采用EMR治疗，方法：患者取仰卧位，采用全身静脉麻醉，常规消毒铺巾。运用黏膜下注射-切除方式，先用0.9%氯化钠溶液注入黏膜病灶基底部，抬举，再使用套圈器切除。若黏膜病变部位较大则可以使用透明帽法切除，即将透明帽套在内镜与病变部位接触的一端，待到黏膜下的注射完全后，给予其负压以吸引，同时收紧套圈器辅助切除病变部位。在手术过程中创面较大或出血量较多时，可采用氩离子束凝固术（借助氩离子束的电传导将高频电能量传递至目标组织的一种止血方法）处理创面，或选用钛夹夹闭止血。观察组患者采用ESD治疗，方法：患者取仰卧位，采用全身静脉麻醉。经染色（靛胭脂）后，在病变部位的边缘外侧约0.5 cm处用氩离子束凝固术行电凝标记。给予患者5 mL靛胭脂+5 mL玻璃酸钠（上海景峰制药有限公司，国药准字H20000643，规格：2.5 mL∶25 mg）+1 mL肾上腺素（天津金耀药业有限公司，国药准字H2020526，规格：1 mL∶1 mg）+100 mL 0.9%氯化钠（青岛华仁药业股份有限公司，国药准字H00807029）配备溶液黏膜下注射，若患者仅为直肠部位病变，则可直接注射5mL玻璃酸钠（上海景峰制药有限公司，国药准字H20000643，规格：2.5 mL∶25 mg）。使用IT手术刀沿标记点切开黏膜，在确保手术视野较清晰的状态下，剥离黏膜病变处下层，直至完整剥离病灶，在剥离过程中需不断调整镜头方向，完全暴露病灶。对术中出现的出血点、创面用氩离子束凝固术处理，有穿孔处则采用钛夹夹闭。

1.4 观察指标 ①比较两组手术时间。②比较两组病灶完全切除率，即完全切除术中被证实的病灶，可见肌层基底部，且病灶部位边缘活检呈阴性。③比较两组并发症发生率，包括术中出血、穿孔、吻合口瘘。④比较两组病灶复发率，术后1年对患者进行复查（组织病理活检），若发现患者有出现与术前相同病理的病变细胞，则表示有出现继发性的病灶。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较 术后，观察组病灶直径＞2.0 cm和病灶直径＜2.0 cm的手术时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间比较（±s，min）Table 1 Comparison of operation time between the two groups(±s,min)

表1 两组手术时间比较（±s，min）Table 1 Comparison of operation time between the two groups(±s,min)

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2.2 两组病灶完全切除率比较 对照组病灶直径＞2.0 cm 19例、病灶直径＜2.0 cm 30例；其病灶直径＞2.0 cm完全切除8例（42.11%），病灶直径＜2.0 cm完全切除24例（80.00%）。观察组病灶直径＞2.0 cm 16例、病灶直径＜2.0 cm 33例；其病灶直径＞2.0 cm完全切除14例（87.50%），病灶直径＜2.0 cm完全切除32例（96.97%）。观察组病灶直径＞2.0 cm完全切除率高于对照组（χ2=4.58，P＜0.05）。

2.3 两组并发症发生率、复发率比较 观察组并发症发生率（4.08%）低于对照组（18.37%），复发率（0.00%）低于对照组（8.16%）（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率、复发率比较[n（%）]Table 2 Comparison of complication rate and recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 讨论

结直肠癌是临床中较常见的一种恶性肿瘤疾病，其发病机制尚未明确，有研究[5]发现，结直肠癌是由多种因素间接参与的病理过程。目前，临床治疗早期结直肠癌首选外科手术，但传统的手术方式创伤大、并发症多，导致患者预后较差。随着微创技术的不断发展，微创手术以创伤小、出血少、手术时间短、恢复快等优势被广泛应用于临床治疗中，治疗早期结直肠癌患者效果显著[6]。然而，EMR在切除较大的病灶时，其完全切除率较低，导致术后复发率较高。

EMR通过直接切除已病变的黏膜预防病灶组织发生转移或扩大，同时对切除组织标本进行病理检查，利于临床进一步确定患者病变的范围及深度，但EMR对直径＞2.0 cm的病变部位完全切除效果不佳，易造成病灶切除不良或残留[7]。本研究结果显示，术后，观察组病灶直径＞2.0 cm和病灶直径＜2.0 cm的手术时间均短于对照组（P＜0.05）；表明，ESD能缩短早期结直肠癌患者的手术时间。ESD是通过黏膜下注射分离黏膜层，再切除病变黏膜，其可采用IT刀完整切除病灶，能一次性切除黏膜，从而缩短手术时间[8]。本研究结果显示，观察组病灶完全切除率高于对照组（P＜0.05）；表明，ESD能提高早期结直肠癌患者的病灶完全切除率。EMR在治疗直径＞2.0 cm的结肠癌病灶时，无法顺利地整块剥离黏膜，而需分块切除，易造成癌症病灶切除不完全。ESD具有更广、更深的切除范围，其可以通过IT刀完整切除病灶，并能一次性剥离癌症病变黏膜，从而减少出现癌症病灶残留[9]。本研究结果显示，观察组并发症发生率（4.08%）低于对照组（18.37%），复发率（0.00%）低于对照组（8.16%），差异有统计学意义（P＜0.05）；表明ESD能减少早期结直肠癌患者并发症的发生，同时降低病情复发率。吻合口瘘是结直肠癌患者术后出现的严重并发症之一，也是造成术后患者死亡的因素之一。吻合口瘘通常是由于局部感染、供血不足及张力过大等因素引起的。EMR对直径＞2.0 cm病灶完整切除效果较差，导致患者切口吻合时张力过大，从而造成吻合口瘘的发生[10]。ESD对病灶的完整切除效果较好，因此，并发症发生率较低、病情复发率也较低。

综上所述，EMR、ESD均可有效地治疗早期结直肠癌患者，而对病灶直径＞2.0 cm的结直肠癌患者，ESD的治疗效果更显著，且具有手术时间较短、并发症少、复发率低等优势，值得临床推广应用。