按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析

郑丹桂，孙俊如，王宇，蔡月桃

(中山大学附属第三医院医疗保险办公室，广州市 510630)

国家层面对医保支付方式的改革探索不断深入。2020年10月14日，为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，国家医疗保障局办公室印发了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，明确提出持续推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，按病种分值付费试点工作进入了全国大范围推广阶段。2017年11月，广东省人民政府办公厅印发了《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，将按病种分值付费列入支付方式改革重点任务[1]。根据文件精神，广州自2018年1月1日起全面实施按病种分值付费结算。广州作为按病种分值付费先行先试的示范城市，其在结算方式上的改革及探索对全国医保支付方式的改革探索具有较强的借鉴意义。

医院作为医保政策改革检验的试金石，也是作为医保支付方式落地的实践者和直接利益方。如何主动适应支付方式变革，通过保证质量、降低成本、提高效率，控制医疗费用不合理增长，是摆在医院医保管理者的共同问题。 纵观已有文献，按病种分值政策下对医院管理的影响及应对措施基本集中在政策的宏观层面，鲜有深入到医院控费管理执行层面的微观分析[2-6]。因此，本文以广州市某大型三甲综合医院为研究对象，基于该院医保工作实践，通过深入剖析按病种分值付费支付方式对医院方带来的各方面影响，呈现全流程的医保智能控费管理模式的探索过程，通过对2018—2019年度医保结算数据进行对比分析，分析按病种分值付费政策对医院控费管理实施效果的影响，提出了支付方式改革下控费管理的进一步探索与共建方向。

1 按病种分值付费对医院医保控费管理模式变革的影响

医保支付制度是医保管理的核心，是医保推动“三医联动”改革的着力点，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杆杠[7], 更对医院的医保控费管理行为产生了深远影响。广州医保支付方式从按服务项目、按人次平均定额、人次平均限额、单病种付费、总额预付等方式不断发展到总额预付下的按病种分值付费阶段，支付方式的变革催生了医院控费管理的不同应对模式。现行按病种分值付费方式的付费基础与逻辑与以往任何一种结算方式相比都具有较强的革新性，对医院整体医保控费管理模式产生深远影响。

1.1 总额控制下按病种分值付费概述

广州市实施的基于大数据的按病种分值付费(Big Date Diagnosis Intervention Packet, DIP)是以基金总额控制为基础，通过对不同病种(疾病诊断ICD-10 编码)、手术及操作编码(ICD-9-CM-3)进行病种组合，每个病种组合被赋予不同的分值，根据所有患者的累计分值，结合权重系数，遵循“总额预付、病种赋值、月预结算、年度清算”原则与医院结算的付费方式(见表1)。

表1 广州市按病种分值付费分值表(部分)

1.2 结算病种从单一化到广覆盖，促使医院医保控费精细化

广州从2018年1月1日起实施按病种分值付费结算方式，病种分值表涵盖了12 030个病种组合，1 688个疾病诊断。2020年1月1日，对分值库进行了调整，病种分值表更新为11 420个病种组合，2 274个疾病诊断，基本上实现了病种广覆盖。以往按次均定额付费为主或单病种付费的结算方式，是以一个医疗机构内所有病人为单位的宏观费用风险均衡，或者只涉及有限个数的病种，医院可以通过简单的统计手段即可获得医院整体的费用数据并进行快速分析，管理成本较低，控制费用力度较强。按病种分值付费结算方式在病种数量上呈现了前所未有的广覆盖，在微观上细化到了每一个病人的具体消耗，综合衡量了疾病诊断和具体病情，原始的控费方法已经无法适应此结算方式变革，迫使医院转变医保控费方式，从粗放型向精细化管理转变。

1.3 病案首页重要性凸显，控费管理需多部门协作

按病种分值付费结算的分值确定是基于病案首页的疾病诊断(ICD-10 编码)、手术及操作编码(ICD-9-CM-3)两个关键指标，并结合当次住院费用信息，因此，病案首页正确填写和准确上传是医保控费管理的前提和基础。首先，临床科室应当按照相关要求填写诊断及手术操作信息，保证信息准确并且没有遗漏。其次，病案管理科应对临床病案首页进行核对更正，并准确编写疾病诊断(ICD-10 编码)、手术及操作编码(ICD-9-CM-3)。再次，信息部门须按数据传输接口标准对病案首页上传提供技术支持，保证上传及时、完整、准确。最后，医疗及质量管理部门应将病案管理的准确性纳入医院质量管理，结合奖惩及时纠错。按病种分值付费方式下管理部门间密切联系，医院医保管理部门对控费管理已经无法“闭门造车”，局限于费用本身进行控费，必须通过积极协同部门合作，形成合力，才能达到良好的控费效果。

1.4 医保管理信息化趋势，使医院控费管理向智能化发展

医保管理部门通过计算机处理系统对医院上传的病案首页进行病种自动分组并赋予相应的分值，不同于以往支付方式下，医院通过人工方式在结算端进行结算方式勾选，医保局再进行人工审核的模式。随着医保审核支付向智能化、信息化发展，医院控费管理信息化、智能化成为必然趋势。医院需将控费管理从事后管理向事前提示、事中监督转变，充分结合信息智能化手段，对全流程在时间上和空间上进行整合，实现对外部环境变化做出迅速应变的功能，对临床医生及相关管理部门进行实时提醒，形成整体性、全局性、时效性、动态性的综合管理，建立弹性反馈的控费机制。

1.5 弱化了病种和费用的直接关系，促进从控制医疗费用向提高医疗质量转变

按病种分值付费结算将病种组合对应为分值，弱化了病种与费用之间的直接对应方式，从基金管理层面，这一定程度避免了医疗行为受医保费用额度影响，造成医疗不足、减少医疗服务数量、降低服务质量或者浪费医疗资源的情况。基于医院控费层面，促使医院不再拘泥于把控医疗费用消耗的数据，逐步从医疗费用的监管转向医疗质量和费用同时监控，从考虑费用消耗理念到成本管控理念等，使得医院在控费指标的设定上有了更开放性的探索，对控费管理能力提出了更高的挑战。

2 按病种分值付费下医院全流程智能医保控费管理模式实践

随着按病种分值付费改革对医院精细化管理水平提出了更高要求，基于医保信息化及智能化的管理趋势，医院需突破传统控费管理手段，以信息技术支撑建立智能信息控费管理系统，实现事前、事中、事后全流程控费管理。

2.1 事前提醒——分值库导入及规则制定

(1)通过将《按病种分值付费病种分值表》导入医院信息系统HIS医嘱库，实现分值库智能查询功能。(2)将临床诊断库与疾病诊断编码(ICD-10)库两库合一，临床手术操作库和手术操作编码(ICD-9CM-3)库两库合一，在入院时医生下入院诊断就能弹出对应的编码和所有可能性手术及操做编码下的分值，及偏差费用情况，提醒医生控制医疗费用。(3)将医保局支付审核中重点监控的 “不合理入院”“分解住院”等违规规则导入系统，在病人入院时，对违规行为进行有效拦截，及时阻断，规范医疗行为。(4)结合医院实际制定医院控费指标，为全流程控费管理提供基础。由于病种对应分值的模糊性，标准费用作为定义偏差病例的关键指标医保局并未予以公布，医院每个月通过偏差病例反推部分病种标准费用，导入系统对分值库进行更新，为控费管理提供有利的参考。

2.2 事中监督——费用预警及实时入组

信息系统根据临床录入的当前疾病诊断编码，通过提取病案首页的手术及操作编码，结合病例的当前费用使用情况，自动生成与当前匹配的病种组合，显示该病例获得的病种分值情况，并对偏差病例进行预警，将不同费用区间的病例通过标注不同颜色进行提醒。此外，系统提供了智能病种入组功能，基于临床实际和编码原则的基础上，为临床实时决策提供参考，避免错漏。

2.3 事后分析——指标统计和监督反馈

在信息系统的支持下，医院管理部门可对医院医保费用数据进行多层次、多维度的分析。(1)宏观上及时掌握全院医保病人病种组合情况，如人次、平均住院天数、自费率、获得分值、CMI、分值单价、入组率、偏差病例占比等各项指标情况，为控费决策的方向力度及目标调整提供有效的数据支持。(2)微观上可按科室、按病种、按医生、按时间(月度、季度、年度)等不同维度统计全院各项分值、费用和指标，为医保合理控费提供依据。(3)监控各项违规行为的触发频次。对高频次发生的问题进行预警，为病案管理部门、质量管理部门、医疗管理部门、财务管理部门等的管理和改进方向提供参考，在保证医疗质量的前提下做好良性医保控费工作。

3 按病种分值付费下医院医保控费管理效果及问题探讨

医院作为医保支付方式改革政策的主要执行者，支付方式改革所带来的激励机制改革，会对医疗供给方( 医院) 的行为产生影响[8]。本研究以该院2018—2019年度的所有广州医保住院患者结算数据为分析对象，以评估按病种分值付费下对医院控费管理的影响及效果(见表2)。医院根据按病种分值结算得分规则获得“医院分值”，按病种分值付费的分值，体现的是医院服务的质量、数量和价值的综合考量[1]。医保部门与医院年度清算时以基金总额除以地区内所有医院分值计算出 “清算分值单价”，医疗机构获得的医保支付额度由“医院分值”和“清算分值单价”共同确定，实行合理结余留用、超额分担机制。此外医院权重系数会对医院分值造成影响，决定因素是医院CMI。CMI(病例组合指数)=医院所有病例总分值÷总例数÷1 000，体现了收治疾病的疑难危重度。

表2 2018—2019年按病种分值付费结算数据

从以上数据显示，该院 2019年按病种分值结算人次比2018年度增长了44.9%，2019年医院分值比2018年增长了57.30%，2019年次均费用仅比2018年增长了6.35%，2019年度CMI比2018年增长了9.52%，分值单价仅增长了0.13%。以上体现了广州医保实施按病种分值付费以来，激励医院转变观念，实施智能精细化控费手段，促进医院提高医疗效率，提高自身分值，控制医疗费用，降低分值单价，要求医院不断提高CMI，医院收治疑难重症的能力不断增强，对医院形成了很大程度的正向激励作用。改革前“按次均结算”的医保付费方式可能导致部分医院以医保定额为由推诿重症病例，同时为摊低次均费用收治一些不需要三甲医院收治的轻症病人；改革后，在“按病种分值付费”制度下，大病重病分值高，小病轻病分值低，医院收治的疑难危重病人分值越高，总分值越高，获得基金分配的份额越大，大型医院收治重症患者的积极性由此提高[9]。然而，研究显示，清算分值单价2019年度比2018年度降低了10.30%，体现了医院最终控费效果的好坏，很大一部分受外部因素的影响。清算分值单价的不确定性，医保费用支付的模糊性，医院间竞争关系的复杂性，使医院医保控费管理仍是困难重重。

3.1 结算支付的不确定性风险增加

总额预付下的按病种分值付费方式，一方面有着总额预付的明显特征，另一方面每个病种组合不直接对应为费用而是对应为分值，使得医院所得到的分值不等于所获得的医疗费用，而是受本地分值单价的影响。总额确定的前提下，总分值越高，每分值的价值越低。由于本地分值单价需在年度结束后，年度清算的时候结合全市所有医院总分值数据才能得出，因此，医院的控费效果有着很大的不确定性。住院患者人数的增加会稀释每分值的价格，出现医院服务住院患者增多但收入不增加的情况[10]，就算医院不断通过提高效率、控制成本进行有效控费，由于年度收治病人的增加，造成总分值上涨，导致分值单价下降，最后承担基金预算不足带来的风险。此外，职工医保和居民医保的分值单价不统一，以收定支的弊端依然显现。

3.2 医院间良性竞争环境尚未形成

总额预付下的按病种分值付费支付方式下医保“分蛋糕”，医院“抢蛋糕”机制，使得医院之间成为博弈的个体，利益呈现出此消彼长的关系。由于病案首页管理的统一规范没有形成，病种分值与医疗机构的实际消耗不成正比，监管机制和手段的不够完善等，造成了某些医院为获得高的分值产生诊断升级等不规范的医疗行为。定点医疗机构自身的违规行为势必会损害其他医疗机构的利益，使得采取规范医疗行为的医疗机构会因实际分值偏低而获得较少的补偿金额，产生“劣币驱逐良币” 现象，不利于医院形成公平有序的良性竞争局面。

3.3 信息透明化及获取性较低

总额预付下的按病种分值付费方式下医疗机构与医保机构之间信息不对称，医院控费难度增加。由于分值获得的规则受偏差病例的影响，偏差病例以去年同级别同类医院的次均费用作为标准费用，是个动态变化的过程，医保部门并未及时予以公布，不利于医院控费管理的进一步实施。同时，医院控费效果的好坏不同于以往任何一种结算方式，不是取决于医院内部的控费绝对数据，而更多的是取决于与其他医院竞争中各项指标的相对排序，目前以上信息透明化及获取性较低，使得医疗机构的控费管理相对处于一个自身的盲区中。

4 按病种分值付费下控费管理的进一步探索与共建方向

由于医疗服务行为的多样性、复杂性等特征，任何一种付费方式都无法完全适应各种医疗行为，都是利弊相伴[7]，按病种分值付费支付方式很大程度上促使医疗机构增强自主控费的意识，通过降低成本、提高效率、保证质量以推进医保控费的精细化管理，已经有长足的进步。然而，结算支付、监督管理、竞争机制等仍存在不完善之处，也限制了医院对控费管理的进一步探索。随着支付方式的改革与控费管理的成熟完善，信息透明化的不断提高，病种分类及分值的确定更科学、病案管理及违规监督更规范、信息沟通更及时通畅，医保部门与医院间应打破对立的僵局，医院与医院之间应克服矛盾，在“保证医疗质量、控制医疗费用” 共同目标的引导下，共建新型信息透明、良性竞争、有效监督的平衡生态关系，扬长避短，合作共赢，使医保支付方式成为一种高效的激励手段，促进控费管理的健康可持续发展。