患者术后下肢深静脉血栓发生率干预效果分析

刘萍,刘欢欢,董跃福，蔡林,张骞峰

(1.连云港市第一人民医院，江苏省连云港市 222000；2.徐州市第一人民医院，江苏省徐州市 221000)

静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)是一种常见的血管疾病，包括深静脉血栓形成(Deep venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，其中导致PE的栓子中90%以上来源于下肢DVT。临床上的 VTE包括特发性和继发性，其中常见的诱因主要来源于外伤、手术、恶性肿瘤及妊娠等，易于复发，治疗费用高，给患者家庭带来沉重的经济负担[1]，《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)》中，深静脉血栓发生例数、深静脉血栓预防率(%)是患者安全、护理质量管理指标中重要的监管指标[2]。目前在我国主要采取非系统、非综合、非多学科的VET预防管理，但效果较差，不能有效降低VTE的发生率。本研究基于管理思维试点建设“无栓病房”，通过戴明环(PDCA)管理工具，制定多学科协作预防骨科大手术患者术后深静脉血栓发生率的具体措施，以降低其发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择“无栓病房”试点骨科病区中接受骨科大手术的患者。骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。纳入标准：手术编码以《国际疾病分类手术与操作》(ICD-9-CM-3编码2017版)为准，髋、膝关节置换术：81.51、81.52、81.54，髋部周围骨折手术：79.15、79.35。收集干预前(2017年1月至2018年3月)骨科大手术患者694例，干预后(2018年4月至2018年12月)骨科大手术患者510例进行研究，采用随机数字表法抽取干预前40例病历作为对照组，采用方便抽样抽取干预后120例病历作为观察组，评价干预前后效果。

1.2 PDCA循环方法

1.2.1 开展基线调查，确定存在的主要问题。采用随机数字表法抽取干预前40例患者开展骨科大手术患者深静脉血栓调查，通过查阅电子病历并访谈主管医生，找出深静脉血栓预防措施执行过程中存在的问题：主要包括Caprini表未及时评估、缺少出血及并发症危险因素评估表、未签署抗凝知情同意书、Autar评分表不及时、患者相关检验检查不及时、抗凝药物使用不规范、物理预防措施较少，患者依从性较差等问题。

1.2.2 成立医院“无栓病房”实施领导小组，确定领导小组职责。2018年3月，成立“无栓病房”领导工作组，具体职责包括：(1)负责收集整理相关资料、专科指南和专家共识等支撑材料，制定“无栓病房”实施方案，明确流程和实施细则。(2)负责协调“无栓病房”方案实施过程中院、科两级层面的工作，包括职能处室与临床科室间的联动，实施方案所需的器械、药品配备，流程信息化等。(3)负责督查、考评“无栓病房”方案实施过程和效果。由医院质量与安全管理办公室牵头，定期召开例会(每月第一个周二下午)，通过对方案实施的效果进行评价修订实施方案，持续改进。

1.2.3 拟定具体措施并组织实施。根据基线调研中存在的问题，“无栓病房”领导工作组组建“无栓病房”多学科团队，由医务部牵头，成立由关节外科、创伤骨科、检验科、麻醉科、影像科、超声科、药学部、医院感染管理科、护理部、信息部、医保处等部门组成的多学科团队，针对骨科大手术标准化预防措施进行讨论，并制定具体措施，措施主要有：制定骨科大手术标准化干预措施，优化临床路径，开展专项培训并考核，提升医护人员相关知识，信息化质控点建立，确保各类评估表及时完成[3-4]，职能处室定期督查、反馈与考核，定期召开例会制度，持续反馈整改。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 专项培训效果评价

2018年3月，对“无栓病房”医护人员进行相关知识考核(A卷，满分100分)，随后对其开展专项培训，培训后再次考核(B卷，满分100分)，考核成绩采用配对样本t检验，分析比较培训的效果。针对试点“无栓病房”进行深静脉血栓相关知识专项培训，并对培训前后医生、护士掌握情况进行考核，经过专业培训后，医生、护士平均得分均有所提升，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 深静脉血栓相关知识考核结果

2.2 评估表及时性落实率

查阅对照组40例病历，观察组120例病历，评价各评估表及时落实情况，采用χ2检验评估干预前后各类评估的落实率。对Caprini表、出血及并发症风险评估表、Autar评分表的及时评估落实率进行比较，结果显示观察组Caprini表、出血及并发症评估表的落实率有明显上升(P<0.001)，Autar评分表落实率由82.5%提升至91.7%，但差异无统计学意义(P=0.183)，见表2。

表2 干预前后各类评估表及时落实率差异分析

2.3 预防措施实施合格情况

查阅对照组40例病历，观察组120例病历，综合评价骨科大手术患者深静脉血栓相关预防措施实施情况，由两位专业骨科医生分别对上述160例病历进行独立评价并记录，结果分为较好、一般、较差，其中任意一位医生评为较差，即定为该病例血栓预防措施实施较差，实施合格率=(较好的例数+一般的例数)/督查总例数×100%。结果显示观察组深静脉血栓预防措施落实合格率较对照组由90.00%提升至98.33%，但差异无统计学意义(P=0.055)，见表3。

表3 深静脉血栓预防措施实施情况差异分析

2.4 骨科深静脉血栓发生情况

分别选取接受骨科大手术的出院患者，对照组(2017年1月至2018年3月)共694例，观察组(2018年4月至12月)共510例，两组患者的深静脉血栓发生率分别为2.30%和0.39%，观察组的DVT发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 骨科大手术患者术后DVT发生率差异分析

3 讨论

DVT形成的典型临床症状为患者侧下肢肿胀、疼痛，而只有10%～17%的患者出现明显症状[5]。研究显示，60岁以上患者以及从受伤到手术的时间超过2周者，DVT的风险更高[6]，虽然患者在损伤前2周可能不具备手术条件，但应尽量在患者体征稳定后进行手术[7]；医务人员应进一步加强骨科大手术出院患者的预防措施落实的随访，加强出院宣教，告知患者应戒烟戒酒，控制血糖、血脂，选择合适的压力梯度袜，必要时继续遵医嘱口服抗凝药物, 注意出血风险[8]。

本研究基于管理思维试点建设“无栓病房”，通过PDCA管理工具，制定多学科协作模式预防深静脉血栓发生，结果显示干预后，医护人员的血栓预防知识掌握水平、血栓评估表的及时落实率均有所提升，骨科大手术患者深静脉血栓发生率也显著下降。有研究学者指出，静脉血栓栓塞症的防治需要多学科协作，通过对医院、科室的全面调研和客观评估，掌握管理计划、组织、领导、控制4项职能，并辅助会议管理等技巧，方可保证重点项目的顺利实施[9]。本研究试点建设“无栓病房”，通过PDCA管理工具，发挥了院、科两级管理职能，体现了多学科协作降低骨科大手术后患者深静脉血栓的发生率，同时提升了医务人员对预防血栓相关知识的掌握程度，使医护人员重视质量管理工具的使用，为持续提升医疗质量奠定了基础。同时，研究表明有下肢DVT护理经验的护理人员，其DVT认知水平及预防措施的掌握情况更好[10]，集束化护理措施可有效降低患者深静脉血栓的发生率[11-12]，因此，院级层面应发挥首批试点“无栓病房”医务人员的引领作用，组织由试点科室医务人员对全院医护人员进行培训及个案讲解，提升全院医务人员血栓风险评估及预防措施知识水平。