贵州省2015—2018年新农合肺癌患者医疗费用分析

廖贵曲，张湘燕,张程

(1.贵州大学医学院，贵阳市 550025；2.贵州省人民医院，贵阳市 550002)

“看病贵”问题一直深受大众关注，针对不断上涨的医疗费用，各地采取一系列措施，取得了一定成效[1]。但是该问题仍然突出，“因病致贫、因病返贫”现象仍然存在[2]，尤其在农村[3]。一方面，农村居民健康意识薄弱，“小病拖，大病抗”，通常在病情严重情况下才就医[4]。另一方面，很多慢性疾病如恶性肿瘤治疗周期长，医疗费用高，患者负担重[5]。研究表明医疗费用的影响因素众多，作用途径复杂[6]。本研究以贵州省新农合肺癌患者为研究对象，通过分析其医疗费用及影响因素，提出相应建议控制医疗费用的不合理增长，减轻患者经济负担，减少和遏制“因病致贫、因病返贫”现象的发生，巩固脱贫攻坚成果。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

按照国家疾病分类标准(ICD-10)，收集贵州省某三甲医院2015—2018年所有新农合肺癌出院患者病案首页信息。包括患者人口学特征，临床诊治情况和医疗费用信息等。所有病例均符合肺癌的影像学、血液学、病理学检查诊断标准，用SQL Server 2017对数据进行逻辑检验，剔除主要信息不全或缺失、住院天数或住院医疗费用出现极端值的患者，研究共纳入1 801例有效病例，整理形成样本库。

1.2 费用调整

为消除物价因素影响及相关政策变动干扰，使不同年度费用均衡可比，参照贵州省医疗保健类居民价格消费指数(Consumer Price Index，CPI)，以2018年为基期，对其他年度的医疗费用及各项费用明细进行调整。

1.3 研究方法

2 结果

2.1 患者基本信息

纳入研究的1 801例肺癌患者中，2015年235例(13.05%)，2016年395例(21.93%)，2017年513例(28.48%)，2018年658例(36.54%)。其中，男性1 217例(67.57%)，女性584例(32.43%)。患者平均年龄为(58.37±11.06)岁。

2.2 新农合肺癌患者的医疗费用情况

肺癌患者人均医疗费用29 537.13元(中位数为13 946.89元)。2015—2018年，贵州省新农合肺癌患者的医疗费用、统筹报销费用和自付金额均呈上升趋势，统筹报销比例在56%上下浮动。研究从性别、年龄分组、民族、婚姻状况、入院途径、入院情况、是否手术、转归情况、临床路径完成情况、是否再次入院、住院天数分组和出院时间对新农合肺癌患者的医疗费用进行分析。单因素分析结果显示，除性别、民族和婚姻状况外，其他组别间的医疗费用差异均有统计学意义(见表1)。

表1 新农合肺癌患者的医疗费用情况

2.3 新农合肺癌患者医疗费用内部构成情况

根据最新版病案首页费用项目分类和研究实际将医疗费用分为六大类：综合医疗服务类、诊断类、治疗类、药品类(包括西药类和中药类)、耗材类和其他(包括中医类、康复类、血液和血液制品类、其他类)。医疗费用内部构成中，药品类占比最高，为33.21%，其次是耗材类和诊断类，分别为20.98%和17.68%，体现医务人员劳动价值的综合医疗服务类和治疗类占比分别为17.13%和10.91%。2015—2018年，综合医疗服务类、诊断类、治疗类、耗材类费用均呈上升趋势，其中耗材类涨幅最大(见表2)。

表2 2015—2018年新农合肺癌患者医疗费用内部构成情况(元)

2.4 医疗费用影响因素的通径分析

2.4.1 医疗费用影响因素通径模型的拟合。医疗费用和住院天数原始数据均呈偏态分布，经自然对数转换后近似正态分布。故令Y1=Ln(医疗费用)和Y2=Ln(住院天数)作为内生变量。经查文献[7-8]，结合单因素分析结果，将性别、年龄、入院情况、入院途径、是否手术、转归情况、药占比、临床路径完成情况、出院时间、是否再次入院作为外生变量。具体赋值情况见表3，其中无序多分类变量以哑变量形式纳入。各外生变量间的容差均大于0.1，方差膨胀因子(VIF)均小于10，数据不存在多重共线性，满足多元回归分析的假设条件。

表3 医疗费用影响因素通径模型变量量化及赋值

以Ln(医疗费用)为因变量，Ln(住院天数)和各外生变量为自变量进行多元逐步回归分析，α入=0.05，α出=0.10。去除不显著的变量后进行二次多元逐步回归分析。得非标化系数R=0.848，R2=0.719，方差分析F=460.663，P<0.001，可知回归方程①拟合优度较高(见表4)。以Ln(住院天数)为因变量，其他外生变量为自变量进行多元逐步回归分析，同样剔除不显著的变量后进行二次拟合。得非标化系数R=0.527，R2=0.273，方差分析F=62.595，P<0.001，可知回归方程②拟合优度亦较高。拟合的通径模型方程如下：

表4 新农合肺癌患者医疗费用影响因素的线性回归分析

Y2=6.660+0.913Y1+0.354X4-0.289X9-1+0.272X3+0.179X10-1+0.147X7+0.141X8-1+0.101X5-0.056X1+0.011X6

①

Y1=1.471+0.397X4+0.313X8-1-0.211X9-1+0.156X3+0.152X5-0.134X10-3+0.13X10-1+0.085X7+0.071X1+0.014X6-0.003X2

②

由模型①可知，新农合肺癌患者医疗费用的直接因素是：住院天数、是否手术、完成临床路径、入院情况、治愈、出院时间、门诊、是否再次入院、药占比和性别。由模型②可知，通过住院天数间接影响医疗费用的因素有药占比、是否手术、门诊、完成临床路径、出院时间、入院情况、是否再次入院、治愈、未愈、性别和年龄。模型①的剩余通径系数为0.530，仅次于住院天数的直接影响因素，提示还存在其他对医疗费用作用较大的因素，有待进一步研究。

2.4.2 通径模型的效应分解。根据上述拟合的通径模型，对新农合肺癌患者医疗费用的影响因素效应进行分解。直接效应由模型①得出，间接效应由模型②联合模型①得出。影响新农合肺癌患者医疗费用的主要因素从大到小依次是：住院天数、药占比、是否手术、出院时间、完成临床路径、入院情况、门诊。各因素效应分解详见表5。根据各变量的通径系数，绘制新农合肺癌患者住院医疗费用影响因素的通径图(见图1)。

表5 医疗费用影响因素的效应分解

3 讨论

3.1 贵州省新农合肺癌患者医疗费用分析

3.1.1 患者医疗费用负担沉重。以家庭可支付能力的40%为灾难性医疗支出的界定标准[9]，2015—2018年，贵州省农村居民人均可支配收入远低于同期医疗费用的增速[10]，家庭灾难性医疗支出发生率高，医疗费用负担沉重。统筹报销比例在56%左右，与刘春平等[11]的结果相同，但未达到贵州省政策要求的80%[12]，这可能与医疗救助、重大疾病补偿等未纳入研究有关。有研究发现，提高医疗保险保障水平的同时考虑健康异质性可以降低贫困脆弱性。在提高医疗保险覆盖面和保障水平的同时，考虑患者健康异质性，通过累进报销制度识别医疗费用高的群体[13]，可以减轻患者疾病经济负担。

注：图中直接通径上数字为直接通径系数，间接通径上数字为对应变量的相关系数

3.1.2 医疗费用结构需进一步优化。医疗费用的内部构成中，药品类和耗材类费用占比高，体现医务人员劳动价值的综合医疗服务类和治疗类费用占比低。药品类费用从2016年开始下降，说明取消药品加成对药品费用的控制取得一定成效。但是耗材类费用持续上涨，需要加强对医用耗材的监管，防止取消药品加成后带来的“以耗养医”“以检养医”等问题的出现[14]。通过结合临床规范对耗材和药物使用进行监管，提高能体现医务人员劳务价值的医疗服务项目价格[15]，进一步优化医疗费用结构。

3.2 新农合肺癌患者医疗费用的影响因素分析

3.2.1 住院天数、药占比和是否手术是医疗费用的最主要影响因素。住院天数的总效应排第一，住院天数越长，医疗费用越高，这与相关研究结果一致[16-17]。药占比的总效应位居第二，医疗费用随药占比的升高而增加，这与崔鑫宇研究发现相同[18]。是否手术直接影响医疗费用，并且通过延长住院天数间接影响医疗费用，具体表现为手术患者的医疗费用高于非手术患者，这与相关研究结果一致[19]。要规范诊疗流程，在不影响诊疗质量的前提下有效缩短住院天数；严格用药指征，加强处方审核，合理用药；严格手术指征。

3.2.2 出院时间、完成临床路径、入院情况和入院途径是医疗费用的主要影响因素。医疗费用随出院年份的增加而增长，这与有关研究结果一致[20]。可能与患者健康意识增强，追求高质量的医疗服务有关，也可能与新技术、新药物等的出现有关。完成临床路径与医疗费用和住院天数均呈负相关，表明完成临床路径有利于降低医疗费用和缩短住院天数[21]。纳入研究的患者中，临床路径完成率低。要探寻未入临床路径的原因，不断完善和细化临床路径，通过戴明循环法提高临床路径入径率和完成率[22]。入院情况越危急，消耗的卫生资源越多，医疗费用也就越高，这与有关研究一致也与实际情况相符[23]。入院途径中，相对于其他入院方式，门诊会增加医疗费用，这与韩雪等的研究结果相同[24]。针对高危人群进行健康体检筛查并纳入医保范围，避免“小病拖、大病避”的消极应对方式；通过双向转诊制度，促进分级诊疗制度的落实，将术前等候的患者和术后恢复的患者转诊到下级医疗机构。

3.2.3 医疗费用的其他影响因素。转归情况中，治愈对医疗费用不仅有直接作用，还通过住院天数间接影响医疗费用，而未愈仅通过住院天数间接影响医疗费用，表明转归情况中的哑变量对医疗费用的作用途径不同，与相关研究结果一致[25]。再次入院的患者医疗费用会增加，与穆之文等[26]的研究结果相同。年龄对住院费用的影响表现为随着患者年龄的增加，其医疗费用会降低，与朱雪雪等[27]的研究结果相同。老年患者可能迫于经济压力和身体状况，放弃治疗，因此医疗费用低。性别对医疗费用影响表现为男性患者的医疗费用高于女性患者，这与有关研究结果一致[28]。可能因为男性是农村地区主要劳动力，对转归情况的要求较高，也可能因为男性是肺癌的主要群体(占比为67.57%)。应该增强患者的健康管理意识，提倡健康生活方式，从根源上减少肺癌的发生，从而减轻疾病经济负担。

综上，可以通过进一步规范诊疗流程，有效缩短住院天数；降低药品费和耗材费，提高体现医务人员劳务价值项目的价格，进一步优化医疗费用结构；不断完善和细化临床路径，提高临床路径入径率和完成率；通过双向转诊，促进落实分级诊疗制度；提高农村居民健康管理意识，减少肺癌疾病的发生，减轻疾病经济负担。