英国护理津贴制度介绍及其对我国的启示

张 洁，陶四海，郝海滨，孟艳玲

华北理工大学管理学院，河北 063210

随着我国老龄化的加剧，失能老人数量也在不断增加。据民政部、国家卫健委等部门统计，我国有2.49亿名老年人、4 000万名失能半失能老年人[1]，如何保障失能老人安度晚年受到社会各界广泛关注。因此，全国多地也在积极探索建立长期护理保险制度，以期缓解失能给家庭带来的经济与心理上的巨大压力。目前，我国学者关于长期护理保险制度的研究主要集中在德国、日本、韩国等社会保险模式以及美国商业保险模式，对于英国的津贴制度的系统性介绍较少。1990年，英国颁布了《全民医疗服务与社区照护法案》，标志着英国护理体系的建立[2]。英国通过护理津贴减轻居民经济负担，通过居家照护或者机构照护的服务提升老年人生活质量，至今已有30年的历史，2019年8月，其受益人数约达145万人，约占其老年人口的11.69%[3]，成为其健康保障的重要组成部分。因此，通过研究英国模式，以期使我国长期护理保险不局限于参考社会保险模式或商业保险模式，为我国长期护理制度探索开阔视野，为制度建构提供借鉴。

1 制度介绍

1.1 覆盖范围与受益人数 护理津贴制度（atten⁃dance allowance，AA）在英国作为一种福利制度存在，与其收入、资产以及国民保险记录无关，但是有着严格的准入门槛，其中年龄是重要标准之一。护理津贴制度规定必须达到法定退休年龄的人才有资格申请护理津贴。同时，还必须具备以下条件：首先，由于身患疾病（身体或精神）或残疾长达6个月以上，具有护理需求；其次，长期居住在英国（申请前的156周内，其中104周居住在英国）且申请时本人在英国。但若该老人罹患重疾，且预期寿命不足6个月时，则存在一些“特殊规则”，即不需要满足身患疾病（身体或精神）或残疾长达6个月以上的期限以及长期居住的要求，但需要满足申请时在英国的条件[4]。

根据英国就业与养老金部（Department for Work and Pensions，DWP）发布的数据显示，截至2019年8月，英格兰、威尔士、苏格兰护理津贴的申请者达160万人，由于各州养老金领取年龄的变化，与2018年8月相比减少了18 000人；护理津贴的受益者达140万人[5]。2019年8月，北爱尔兰护理津贴的申请者达54 100人，享受护理津贴的受益人达50 520人,其中女性受益人数在各年龄组以及总数均高于男性，达31 280人，占其受益人数的61.92%，享受护理津贴的80岁以上老人达31 540人，约占北爱尔兰受益人数的62.43%，见图1。此外，北爱尔兰享受高等护理津贴的达34 990人，约占北爱尔兰受益人数的69.26%[6]，见图2。

图1 2019年北爱尔兰长期护理津贴受益人的年龄结构

图2 2019年8月北爱尔兰长期护理津贴受益人的年龄结构与受益等级

1.2 责任机构与资金筹集 英国的护理津贴制度是由政府主导，包括护理津贴制度制定、资金支持以及管理经办。目前，英国的护理津贴并未实现统一管理，英格兰、威尔士和苏格兰的长期护理津贴制度是由就业与养老金部（DWP）来经办的，实行统一的标准。而北爱尔兰护理津贴制度是由北爱尔兰的社区部门（Department for Communities，DfC）经办的。

英国长期照护因其社会救助的属性，资金主要来源于政府税收[7]。2016年，英格兰具有严重护理需求的老年人在护理机构享受长期护理服务时，其每周的花费达565.01美元，是退休人员收入中位数的1.95倍；2017年，英国的长期护理支出占其国民生产总值（GDP）的1.4%。其中，长期护理（卫生）支出占GDP的1.2%，长期护理（社会）支出占GDP的0.2%[8]。

1.3 需求评估与待遇给付 被保险人若想获取护理津贴，必须经过一系列审慎、详细的需求评估，以确定其是否可以享受护理津贴以及可享受的护理津贴等级。申请者需要通过日间或夜间的护理需求测试才可以享受到护理津贴。值得注意的是，这些测试针对的是护理需求，不是申请人正在接受的护理内容。日间测试主要包括两方面，一是每天需要他人提供至少3次以上的护理；二是全日间都需要他人的频繁或有规律的关注，确认其是否安全。若申请者满足其中一项即可通过日间测试。而夜间测试主要包括：一是每晚至少需要2次护理或需要1次20 min以上的护理；二是每晚至少检查2次或者1次至少20 min的检查，以确保其生命安全，避免潜在的危险，减少受伤情况。若申请者满足其中1项即可通过夜间测试。若申请者同时满足日间或夜间的护理需求测试，即可享受高等级的护理津贴，若只通过了日间测试或夜间测试中的1个，则只能享受低等级的护理津贴，见表1。但如果申请者身患重疾，其预期寿命不超过6个月时，即使不满足上述测试，也可以享受高等级的护理津贴[4]。同时，英国的护理津贴的给付金额也在逐渐增长，2013年，若申请者经过评估可享受高等级的护理津贴，即每周给付其79.15英镑，到2020年，每周给付其89.15英镑；低等级的护理津贴也从2013年每周给付53.00英镑增长到59.70英镑[9⁃10]，见表2。

表1 英国护理津贴制度不同等级的受益情况与准入条件

表2 2013年―2020年英国护理津贴每周给付金额 单位：英镑

1.4 申请程序与汇报制度 申请者或其代理人可以通过给当地咨询机构打电话索要表格或在网站下载申请表，将自己所需要的帮助列在表格中，将申请表格以及家庭医生的诊断等交到就业与养老金部或者北爱尔兰社区部，经办机构会委派专业人员对申请者进行访问和调查，若符合要求，申请者会收到书面的决定书，将写明申请者可享受的津贴等级以及支付的时间和期限。若申请者的申请被否决或享受的等级比预期低时，可以在1个月内向就业与养老金部（英格兰、威尔士和苏格兰）或北爱尔兰社区部（北爱尔兰）重新申请，请求强制复议。若仍未得到满意答复，英格兰、威尔士、苏格兰可以向法庭（Tribunal Service）提出上诉，北爱尔兰可以向上诉处（Appeal Service）提出上诉，见图2。若申请者身患重疾，且预期寿命不足6个月时，申请护理津贴不需要填写护理需求部分，需要提交其家庭医生或顾问提供的表格，说明其诊断、当前或建议的治疗方案以及临床表现等详细信息，表格可以向其家庭医生或顾问打电话申请，即可免费邮寄到家[4]。

图3 英国长期护理津贴制度的申请程序

申请者的状况会影响其享受的津贴及津贴水平。因此，若其护理需求、地址、医生信息发生变化时，英格兰、威尔士、苏格兰需要及时向就业与养老金部汇报，北爱尔兰则需要及时向残疾与护理服务机构(Disability and Carers Service)汇报。若护理需求发生改变，提出申请者可以填写关于需求改变的详细说明，请求重新审核其状况；若申请者入住医院、疗养院或临终关怀中心、出国超过4个月、被监禁或拘留时，也需要及时主动汇报；若需要更改姓名、地址、银行信息、医生的详细信息更改等也需要及时联系相关部门。若申请人入住医院或者疗养院28 d后，将不再给付护理津贴，若由于未及时报告而多付，申请者将会被处以50英镑的民事罚款，并必须归还多付的金额。但值得注意的是，重症病人住进临终关怀中心仍可以享受护理津贴[4]。

1.5 护理服务与照护者津贴 英国的护理服务包括非正式护理与正式护理。非正式护理主要由其子女或者伴侣提供，英国就业和养老金部的调查数据显示，在2015年―2016年，英国8%的家属是失能者的“非正式照护者”，这些照护者中女性占59%，成人照料者中有一半是兼职或全职，29%的人称每周花35 h及以上照料失能者[11]。为补偿非正式照护者的损失，英国工作与养老金部为其提供照护者津贴（carer's allowance,CA），将其作为对照护者收入损失的补偿，但并不是照护的工资。照护者必须达到16周岁且没有接受全日制教育，当其每周为享受残疾津贴的人（包括领取护理津贴制度的老年人)提供35 h以上的非正式护理且每周净收入不超过123英镑时才有资格申请。2019年，照护者每周可以得到66.15英镑的补偿，2020年4月6日起，照护者每周获得的护理津贴增加到了67.25英镑。2018年，苏格兰政府还推出了额外的照护者补贴，苏格兰的照护者若领取了照护者津贴，则可以在每年的6月和12月领取两次额外补贴，如苏格兰的照护者在2019年4月和10月的审查时符合获得照护者津贴的条件，则可以在2019年6月和12月各获得一笔226.20英镑的补贴[12]。

正式护理分为机构护理（institutional care）、居家护理（home care）。机构护理在英国主要有3种类型：寄宿护理院（residential care homes）、疗养院（nursing homes）和长期住院治疗（long⁃stay hospital provision）。2008年，英格兰有10 383所登记的为老年人服务的护理机构，占护理机构的73.6%，远超过志愿部门下的护理机构。值得注意的是，居住在老年人护理院的40%以上的人被确诊为老年痴呆症。家庭护理主要由家庭护理机构提供，2008年，英格兰家庭护理机构中的75%是私人机构，近14%由地方当局管理，8%由非营利组织经营[13]。

1.6 其他福利 首先，长期护理津贴是一项免税的收入，同时，享受长期护理津贴往往还伴随着市政税方面的优惠政策，其家庭可以免除福利上限。其次，若申请者符合失明、行走困难或双臂残疾等条件之一，则可获得蓝色徽章计划（Blue Badge Scheme），即可以在停车收费区域享受不限时免费停车；严重行走障碍的人则允许在禁停区域停车。同时，长期护理津贴的受益者还可以享受公共交通优惠政策，在英格兰、威尔士、苏格兰地区，享受长期护理津贴者则可以购买残疾人交通卡；在北爱尔兰，60岁以上的老年人可获得老年人通行证（senior citizens smartpass）；在苏格兰，如果享受长期护理津贴，受益者及其1个同伴可以免费乘坐公共汽车。

2 英国面临的挑战与改革

随着医疗技术水平的提高，曾经致病的疾病,如今也可以治愈或者得到控制，从而可以延长一个人几年甚至几十年的寿命。在此背景下，英国人均寿命也在逐年增加。2001年―2003年，英国男性的平均预期寿命为75.9岁，女性的平均预期寿命为80.5岁，男性的预期寿命的中位数为82.4岁，女性的预期寿命的中位数为86.6岁；而2016年―2018年，男性的平均预期寿命达到79.3岁，女性的平均预期寿命达到82.9岁，男性预期寿命的中位数达到86.6岁，女性预期寿命的中位数达到89.1岁[14]。根据英国国家统计局数据与预测显示，英国65岁及以上人口的增长速度较快，高于其他人口的增长速度，从2009年―2019年英国65岁及以上人口增长了22.9%，达到1 240万人，约占总人口的18.5%，其中70岁及以上的人口增长了24.7%，达到900万人，85岁及以上人口增长了23%，达到160万人，占老年人口的12.9%[3]。

高龄老人往往伴随着1个甚至多个慢性病，其长期性的多元健康问题需要持续的护理和关注。人口老龄化与高龄化给英国的卫生保健系统以及国家财政带来了巨大的压力。同时，由于社会护理（social care）、公共卫生（public health）、初级和次级保健（primary and secondary care）以及医疗卫生(health)体制有差异，照护体系与其他体系的衔接性差；并且由于非正式照护者专业性差，又无法得到专业的护理培训以及及时的指导与帮助，许多老年人错失预防和治疗疾病的最佳时机而导致疾病恶化。因此，英国进行了一系列整合照护改革，积极鼓励各地开展试点，根据个人、照护者及家庭的需要和偏好，探索建立以人为中心的整合照护体系，从而提供符合服务使用者及其照护者和家庭需求的个性化照护和支持，提供无缝对接的协调化服务，提高护理服务的效率与质量，以预防疾病，妥善控制病情，减轻对医疗保健系统的压力。具体措施如下。

2.1 多部门合作，为个人提供无缝对接服务 建立以人为中心的整合照护体系，需要围绕个人及其照顾者和家庭的需求与偏好出发，提供及时且适宜的个性化和协调化的关怀和支持，需要社会护理、公共卫生、地方服务部门等多部门达成共识，消除医疗卫生、初级和次级保健以及社会护理之间的体制上的分歧，建立合作，从而为病人或护理需求者提供无缝服务，使其得到适宜的治疗，且治疗结束回到自己家中，可以得到及时、有效的护理或援助，提供疾病恶化的预防措施，避免产生护理危机而再次入院，为病人或护理服务使用者带来健康，为其照护者和家人带来更好的体验，从而提供高质量、连续性的护理，最大限度地发挥财政投入的作用。

2.2 推动共享数据，以安全、合乎道德且透明的方式改善护理质量和安全 破除信息壁垒，解决技术障碍与跨部门障碍，实现数据共享，有利于地方服务机构分析社会需求，做出正确的规划和决策；同时，可以帮助医生和专业护理人员提供更好的、更有针对性的服务，实现以人为中心的整合护理。首先，推动数据驱动型创新，开发应用程序，广泛采用智能算法支持的临床决策支持工具以及电子病历，应用人工智能（AI）技术，为信息共享提供技术支撑。其次，政策推动信息共享的实现。2012年，卫生部发布的信息战略描述了如何利用信息推动卫生和社会保健部门的综合保健，包括组织内部和组织之间的综合保健，提出建议“使用国家卫生服务（NHS）数字作为唯一标识符，以实现良好的信息共享”“利用电子记录的巨大潜力，为专业人员或者家庭提供可访问的综合记录”，从而提高信息获取的能力[15]。2013年4月26日,卡奥娜·卡尔迪克特夫人在卫生保健信息中的信息治理评论中提出国民健康保险制度和社会福利提供者有义务在最符合个人利益的情况下共享数据[16]，解决了工作人员分享数据时的焦虑，进一步推进了数据共享的开展。目前，关于个人风险因素、需求、护理计划等数据可以在适当的时间范围内实现跨组织的共享：一是在病人、护理服务的使用者与医疗护理服务的提供者之间可以建立联系；二是在一线工作人员之间建立联系，在服务转换过程中协调服务内容，从而保障护理服务的连续性。例如，与顾问医生共享记录，可以节省时间和避免重复测试；与急救室、照顾者和家人共享记录，可以提高护理的安全性；个人通过访问记录，可以更好地了解对自己需要做什么、为什么要做，增强对自己护理的掌控感。英国皇家全科医师学院(Royal College of General Physicians)发布了为病人提供在线指导的系统，病人和全科医生通过该系统可以进行在线交流并进行电子记录，在英格兰近25%的病人在使用该系统，从而使病人更好地掌握自己的健康和护理[17]。

信息共享，尤其是在跨组织的数据共享，强有力的信息治理也至关重要，必须明确可以共享哪些数据，哪些受到严格的管制，需要有一个明确的法律基础，从而保障个人资料的安全。2019年7月，英国卫生与社会照护部（Department of Health and Social Care,DHSC）发布了《数据驱动的医疗与护理技术的行为准则》，并提出了十大准则，从而能够开发和采用安全、合乎道德和有效的数据驱动型卫生保健技术，规定了使用数据要遵循的良好实践准则或法规，如《数据伦理框架》《2018年数据保护法》，确保数据的使用与共享符合道德准则，保护人们的隐私权与知情权(如使用匿名)，并且在共享数据时，需要获得个人的同意，使其知道自己的数据正在为自己的利益而使用，了解如何以及何时共享有关他们的数据，并且其隐私和相关权利可以得到保护[18]。同时，英国国家卫生服务信息系统（NHS Digi⁃tal）已推出新的数据安全和保护工具包，以取代以前的信息治理工具包，以确保病人信息的安全[19]。

2.3 推动发展专业人才队伍，为整合照护提供人员保障 提供整合照护和支持，需要专业人员具有特定的技能，使他们能够跨越传统边界，在多专业团队中工作。因此，需要积极培养整合照护队伍提供专业的培训与教育，保证充足的劳动力。首先，英国政府积极鼓励整合照护教育培训工作，2015年，英国卫生与社会照护部专门创建了一个非政府部门的公共机构——英格兰教育（Health Education England，HEE）专门负责卫生部门的教育、培训和劳动力发展。英格兰健康教育与地方教育培训委员会（the Local Education Trainning Boards,LETBs)合作，分享经验教训，支持地方劳动力的培训和发展，协调、规划整个劳动力队伍[20]。英格兰健康教育、皇家学院、护理与领导学院等都在结合地方需求的情况下，努力确保对从业人员提供多元化、专业化的培训[21]。其次，在社区环境中提供整合照护服务，经常需要采取更灵活的办法，使工作人员有信心采取新的办法和承担新的责任，例如使用远程医疗等新技术，将其作为全科医生、护士和照护人员的新技能和新的工作方式。

2.4 发挥初级保健机构的作用，提高护理服务的连续性 初级卫生保健机构在整合护理推行过程中扮演着重要角色，为保障护理服务在初级卫生保健机构、社区以及二级医疗机构之间的连续性发挥着重要作用，通过护理计划和管理以及风险等级的有效协调，实现注重预防保健，促进社会护理的发展（包括护理人员）。英国国家医疗服务体系（NHS）要求初级保健机构围绕个人需求，提供以人为中心的服务，推动初级保健机构与当地社区的其他服务机构开展创造性合作。当病人具有复杂的健康需求时，不仅需要护理方面的帮助，比如洗衣服、穿衣服等，也可能需住房方面的帮助，比如改造房屋方便轮椅通过，这就需要社区的支持，从而满足病人享受到以人为中心的整合护理，而不是分散的、延迟的或重复的护理服务，导致错过及时干预的时机以致需求升级。同时，需要以合同的方式来促进综合护理的实现，全科医生的合同增加新的服务要求，即采用综合护理来管理具有复杂的健康与护理需求的人和老年痴呆病人。由此可见，全科医生仍然作为“守门人”在提供以人为中心的护理以及协调服务过程中发挥关键作用。

3 英国长期护理津贴制度对我国的启示

3.1 重视护理人员的培养 我国失能老人多，护理人员不足，为推动护理保险的顺利实施以及护理服务的发展，需要扩大护理人员队伍。第一，国家要积极鼓励护理教育培训工作的开展，各大高校与地方部门相结合，规划协调护理队伍的发展规模，积极培养专业的护理人员，为机构护理服务发展提供人力保障。第二，引入非正式护理，缓解护理人员短缺的问题。“养儿防老”“落叶归根”的传统观念，使得老百姓更愿意接受家庭养老的方式。若护理需求较低的老年人，可以在家享受家人或朋友提供的非正式照护，为提供照护的非正式护理者提供基本的护理培训以及电话咨询服务，同时给予专门的补贴，来弥补经济损失，这样既可以满足老年人的需求，又可以在一定程度上缓解我国护理人员不足的现状。

3.2 明确评估标准，严格审查制度 目前，我国各地试点的评估标准、申请程序、审查制度存在差异，要在全国范围内建立长期护理保险制度，需要明确评估标准，建立审查程序。第一，建立合理的评估标准，针对不同需求划分失能等级，根据等级确定其享受的护理服务或者护理保险补贴，从而避免资源的浪费，提高资源利用率。第二，建立详细的申请和审核流程，保证评估工作的可操作性、可执行性。长期护理保险的申请程序尽量为老人及其家人提供便利，可以通过网站下载申请表格，或者通过社区卫生服务站、卫生室等机构获得申请表格，以减少居民“跑腿”的时间；此外，为了保证专业性与长期护理保险基金的安全，需要二级以上医院的诊断；同时，需要专业人员对申请者进行访问与调查，从而进一步明确申请者的护理需求。根据以上信息，明确申请者护理等级，并告知本人或其家属；若申请者有异议，可以提出申诉，要求重新评估，以保障长期护理保险服务的公平性以及合理性。

3.3 主动汇报，减少非护理的开支，处理好与医疗保险之间的关系 由于受益者享受的服务或者补贴与其护理需求有着密切的关系，但核实每个受益者的信息工作量巨大，往往核查不到位，因此，可以由受益人主动上报其护理需求的变化、地址、医生信息等，再对其进行抽查，核验其是否及时汇报。例如，当受益人护理需求发生改变时，可以提出申请，填写关于需求改变的详细说明，请求重新审核其状况；若申请人去了医院，应及时汇报，以便转由医疗保险支付，避免医疗保险与长期护理保险同时给予补贴的现象发生，处理好长期护理保险与医疗保险之间的衔接问题，避免资源的浪费；若由于受益者未及时报告而多付，申请者需归还多付的金额，并且被处以一定金额的罚款。

3.4 推动整合照护，提高医疗与护理的服务效率 长期护理和医疗护理是护理服务中最重要的内容，这就意味着长期护理必然会和医疗卫生发生关联，但这种关联并不意味着对医疗护理、医疗卫生和长期护理不做区分，而是通过各部门之间的协调合作，提供医院治疗⁃医疗护理⁃长期护理的无缝对接服务，提供医养结合、康复护理、疾病预防、控制病情相结合的整合式照护，从而提高长期护理服务的质量与效率，提高老年人的生活质量，降低医疗费用，减轻医疗保险基金的压力。首先，整合照护需要卫生、护理、公共卫生等多部门建立合作关系，消除医疗卫生与长期护理体制上的分歧，破除信息壁垒，实现数据共享，利于医生和专业护理人员为病人或护理需求者提供个性化、无缝化服务。其次，整合需要提高并充分发挥基层医疗服务功能，发挥家庭医生“守门人”的作用，协调长期护理与医疗卫生服务之间的关系，使病人或护理服务需求者得到适宜且及时的援助、护理或者治疗，实现及时干预、预防保健，尤其是对于易产生但可避免紧急住院风险的老年人和老年痴呆病人尤为重要。

3.5 加强对特殊人群的关怀，切实解决其迫切需要长期护理保险的建立旨在提高老年人的生活质量。失能老人由于行动不便等原因，往往会减少出门次数，甚至不出门，因此，应该建立一些满足失能老人的设施，为其提供方便，可以给予停车便利以及公共交通优惠措施，使其方便在家人的陪同下走出家门，愉悦身心，提高生活质量及幸福感。同时，对于重症病人，可以提供快速的申请通道，满足其长期护理需求，提高其生活质量。