颈动脉蹼致反复脑梗死1例

符青青 曾宏亮 李彬 曾国勇

颈动脉蹼是颈内动脉后壁向腔内突起的薄膜样结构，是隐源性脑卒中的危险因素且常引起脑卒中复发。然而影像学检查不易发现，临床易漏诊，其发病机制及引起脑卒中复发的机制尚不明确。颈动脉蹼相关缺血性脑卒中的二级预防方案存在争议。本文报告1例颈动脉蹼患者的临床、影像及治疗经过，以期提高对该病的认识。

1 临床资料

1.1 发病情况患者，女，47岁，因“反复右侧肢体乏力半年，再发2 h”于2019年9月28日入院。患者半年前乳腺术（术中使用止血药）后出现头晕、站立不稳，诊断脑梗死，当地医院治疗2周后转我院，住院期间突发右侧肢体乏力，影像提示脑梗死复发，行机械取栓治疗后肌力改善，予阿司匹林、他汀类药物进行二级预防。4个月前脑梗死再次复发，予静脉溶栓等治疗症状改善，予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物进行二级预防。2 h前再发右侧肢体乏力，遂入我院。既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素，否认卒中家族史。个人史：否认烟、酒史及不良嗜好。

1.2 体格检查体温 37.0℃，脉搏 75次/min，呼吸 14次/min，血压 118 mmHg/76 mmHg。内科系统（-）。神经系统：意识清楚，言语不流利，高级皮层功能正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，余颅神经（-）。肌肉无萎缩、肥大，肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级。右侧针刺觉减退，四肢腱反射对称（++），右侧 Babinski’s征阳性，脑膜刺激征阴性。

1.3 辅助检查①三大常规、肝肾功能、凝血功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、甲状腺功能、风湿免疫等均正常。②心电图、心脏彩超、动态心电图正常，颈部血管彩超正常（图 1C、G、H）。

1.4 诊断、治疗与随访患者首次入院，行颅脑MRI（图1A、B）等检查，诊断为脑梗死（不明原因型），入院第 3天突发右侧肢体肌力降至0级，复查颅脑MRI示左侧大脑中动脉（left middle cerebral arteg，LMCA）闭塞（图 1D、E），行机械取栓治疗，术后 LMCA复通（TICI 2b级）（图 1F），肌力恢复至4级。予阿司匹林（100 mg/d）、他汀二级预防。

图1 首次入院影像检查 DWI（A、D）示左侧岛颞顶叶、侧脑室后角急性梗死灶；MRA（B、E）：B 示 MRA 正常，E 示 LMCA M1段闭塞；颈动脉彩超（C）、心电图（G）、心脏彩超（H）正常；取栓术后DSA（F）示 LMCA 再通。

4个月前再发右侧肢体乏力（上肢肌力0级、下肢肌力3级，NIHSS 8分）入院，查颅脑CT（图 2C）后予阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓，同时查颅脑 MR（图 2A、B）。溶栓后肌力恢复至5-级，溶栓24 h后肌力降至0级，复查颅脑MR示LMCA闭塞（图2E、D）。行DSA示LMCA部分再通（TICI 2a 级）（图 2F），同时显示左颈内动脉（LICA）薄膜样透明分隔，近端血流瘀滞（图 3A、B、C），诊断为左侧颈动脉蹼，复查颈动脉彩超示LICA腔内游离薄膜样结构（图3F）。经治疗后肌力恢复至5-级，拒绝颈动脉支架置入术，遂予阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、他汀二级预防。

图2 影像检查（2019年5月） DWI（A、D）示左侧脑室旁点、片状急性梗死灶；MRA（B、E）示 MRA 正常（B），LMCA M1 段闭塞（E）；颅脑 CT（C）左侧脑室旁点、片状低密度影；DSA（F）示LMCA部分再通。

患者2 h前再发右侧肢体乏力（肌力0级，NIHSS 14分），查颅脑CT+头颈CTA后再次予阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓。CTA示矢状位（图3 D）见沿LICA后壁向管腔内突出的膜状充盈缺损，轴位（图3 E）见LICA腔内薄层隔膜样结构，再次证实颈动脉蹼存在。经治疗，右侧肌力恢复至4级。改利伐沙班（15 mg/d）抗凝行脑卒中二级预防。随访至今无缺血事件复发（mRS 1分）。

图3 DSA和颈部CTA检查（2019年9月） LICA起始部血流瘀滞，LICA腔内薄膜样透明分隔（A）；颈部 CTA（D、E）示矢状位（D）见沿LICA后壁向管腔内突出的膜状充盈缺损，轴位（E）见LICA腔内薄层隔膜样结构；颈动脉彩超（F）示LICA腔内游离薄膜样结构。

2 讨论

2.1 颈动脉蹼的诊断颈动脉蹼影像检查包括颈动脉彩超、CTA、DSA等。颈动脉蹼不引起局部狭窄及血流减慢，彩超易漏诊，不常规推荐[1]。本例患者初次彩超检查未发现颈动脉蹼。DSA可显示颈内动脉薄膜样分隔以及造影剂滞留，被认为是诊断金标准。本例患者为缩短再通时间，DSA未详细评估导致漏诊。CTA作为无创检查，可清晰显示颈动脉蹼结构，因而被推荐用于颈动脉蹼的诊断[1]。结合本例情况，作者认为对于不明原因卒中，尤其是青年卒中，应行颈部CTA或DSA检查避免漏诊颈动脉蹼等罕见颈动脉病变。

2.2 颈动脉蹼与缺血性卒中的关系本例患者除LICA发现颈动脉蹼外，未发现其他脑卒中相关危险因素，并且多次复发均在LICA供血区域。因此，有理由认为反复缺血性卒中与颈动脉蹼相关，这与COUTINHO等[2]研究认为颈动脉蹼是隐源性卒中的重要危险因素一致。颈动脉蹼引发缺血性卒中的机制尚不明确。其中一种机制认为，颈动脉蹼导致狭窄，引起脑血流灌注不足导致卒中，邓先明等[3]曾报道一例颈动脉蹼引起颈内动脉重度狭窄病例。另一种机制认为，颈动脉蹼导致颈内动脉血流淤滞，形成红色血栓[4]，引起脑动脉—动脉栓塞[5]。本例患者LICA轻度狭窄，支持脑动脉—动脉栓塞机制。研究显示58%的颈动脉蹼病例为无症状性，随访亦未发现其转为症状性[6]。这提示颈动脉蹼导致缺血性脑卒中存在某些诱因。本例患者首次发病前使用止血药物可能增加颈动脉蹼症状性转化风险。诱因早期发现并干预有望阻止缺血事件发生。

2.3 颈动脉蹼相关性缺血性卒中的治疗及二级预防无症状性颈动脉蹼随访未发生缺血事件[6]。因此，无症状性颈动脉蹼是否干预需进一步研究。本例患者缺血性脑卒中急性期采用机械取栓及重复静脉溶栓均取得良好效果，证实静脉溶栓、机械取栓同样适用于颈动脉蹼相关缺血性脑卒中。目前尚无基于证据支持的二级预防方案。本例患者予阿司匹林单抗、阿司匹林联合氯吡格雷双抗均未能有效预防缺血事件复发，这与JOUX等[6-7]报告一致。本例患者予利伐沙班抗凝治疗，随访至今无缺血事件复发。抗凝治疗或许是症状性颈动脉蹼二级预防的理想治疗方案。然而，目前罕见抗凝治疗相关报道。抗凝治疗是否能有效预防缺血事件发生仍需更多研究证实。

目前研究已证实颈动脉蹼与缺血性脑卒中的相关性，但颈动脉蹼的产生、无症状性颈动脉蹼向症状性转变机制不明，无症状性颈动脉蹼是否需干预、症状性颈动脉蹼的二级预防方案存在争议。因此，对颈动脉蹼进一步研究，明确发病机制、探讨预防及治疗方案，无疑将会为隐源性脑卒中的诊治开拓新思路。