帕金森病患者身体质量指数及其与相关症状的关系☆

汪传歌 周志华 刘爱群 黄叶青 余青云 彭忠兴 洪铭范

帕金森病（Parkinson disease，PD）的运动症状主要表现为动作迟缓、震颤、肌强直和姿势平衡障碍；非运动症状包括睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等[1]。在全球疾病负担、伤害和危险因素研究2015纳入的所有神经系统疾病研究中，PD是患病率、致残率和病死率增长最快的神经系统疾病[2]。近期研究显示PD患者较正常对照人群身体质量指数（body mass index，BMI）下降，不但低BMI和运动及非运动症状严重程度相关[3-6]，而且和生命预后相关[7-8]。国内学者尚未引起重视，相关研究较少[9-10]。本研究回顾性分析PD患者的BMI指数及其与PD运动、非运动症状之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象连续纳入自2018年6月至2020年12月在广东药科大学附属第一医院门诊及住院患者中83例临床确诊的PD患者。并以同期65名年龄、性别相当的健康体检者作为对照。所有病例符合国际运动障碍协会2015年发布的帕金森病诊断标准中临床确诊PD标准[11]，具备明确的帕金森综合征表现，同时具备以下三点：①不符合绝对排除标准；②至少两条支持性标准；③没有警示征象。排除特发性震颤、多系统萎缩、进行性核上性麻痹、路易体痴呆等疾病。并详细询问病史及相关检查，尽可能排除合并可能影响BMI变化的相关因素：如合并甲亢、消化道疾病、糖尿病、肿瘤、心血管病、脑血管病、严重贫血、肝肾功能不全等疾病，以及偏食、素食、吸烟、饮酒、缺乏运动等不健康生活方式。所有纳入研究的PD患者具有大致相同的饮食结构，同时排除营养不良者。所有参与该研究患者签署书面知情同意书。对照组选取同期性别、年龄相匹配的健康体检人员，均无器质性疾病，并除外所有影响BMI的相关因素（同PD组）。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）标准[12]，将PD患者BMI＜18.5 kg/m2定义为低 BMI PD组，BMI≥18.5kg/m2定义为不伴低BMI PD组。

1.2 研究方法研究对象均完成身高、体质量测量以得出BMI值。患者均进行统一的PD评分量表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）第三部分UPDRS-Ⅲ评定以评估PD的运动症状及改良Hoehn-Yahr（H-Y）分级以评估PD的疾病严重程度。使用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、 汉密尔顿抑郁量表（Hamil ton depression scale，HAMD）以评估患者的情绪，简易智力状态健康量表（mini mental state health scale，MMSE）和蒙特利尔痴呆评定量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）以评估患者的认知功能，卧立位血压测定以评估患者的血压变化，便秘评分系统（constipation scoring system，CCS）评估患者是否存在便秘。以上评定均由两名神经内科高年资医师进行，然后取两者平均值。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，连续型变量采用±s表示。两组均数比较，采用独立样本t检验；三组均数比较采用单因素方差分析；分类资料采用检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 PD组与对照组比较两组在性别、年龄之间无统计学差异（P＞0.05）；PD组与对照组相比：PD组 BMI、MMSE、MoCA 评分均更低（均 P＜0.01），卧立位收缩压及舒张压改变、CCS评分、HAMA及HAMD评分更高（均P＜0.01）。结果见表1。

表1 PD组与对照组一般临床资料比较

2.2 健康对照组与PD及PD不同亚组间比较与对照组比较：低BMI PD组和不伴低BMI PD组在年龄、性别上均无统计学意义差异（P＞0.05），BMI、MMSE、MoCA 评分均减低（P＜0.01），卧立位收缩压及舒张压下降、CCS评分、HAMD评分均增高（P＜0.01）；但 HAMA 比较，低 BMI PD 组增高较对照组更明显，有统计学差异（P＜0.01），而不伴低BMI PD组与对照组无明显差异（P=0.053）。PD亚组低BMI组和不伴低BMI组之间比较显示：两者在年龄、性别之间无统计学差异（P＞0.05）；低BMI组较不伴低 BMI组的 BMI、MMSE、MoCA 评分均更低（均 P＜0.01），UPDRS-Ⅲ及 H-Y 分级、卧立位收缩压及舒张压下降、CCS评分、HAMA及HAMD评分更高（均P＜0.01）。结果见表2。

表2 低BMI PD组和不伴低BMI PD组与对照组一般资料、运动及非运动症状比较

3 讨论

帕金森病临床表现主要为运动及非运动症状，两者均严重影响患者的生活质量，给患者、家庭和社会带来极大的负担。BMI是国际上常用的简易评估患者健康状况的一个指标。近几年来国外大样本研究显示PD患者的BMI较健康对照者低，且低BMI与PD患者的运动、非运动症状的严重程度相关[3，13-14]。本研究显示，PD患者BMI低于健康对照者；且在PD组中，低BMI的PD患者较BMI正常的PD患者运动症状更严重，非运动症状更突出。

早在1992年DURRIEU等[15]就发现PD患者存在体质量下降，其中女性约下降8.5%，男性约下降4.3%，但男女之间比较没有统计学差异。此后陆续有文献报告PD患者BMI下降[6，16-17]。研究显示PD患者每年体质量下降约0.6 kg[18]。虽然PD患者BMI下降，但并非患者肌肉减少，而主要是内脏及皮下脂肪减少[13]。2006年关于PD和BMI关系的综述指出PD患者体质量减轻的可能决定因素包括嗅觉减退、手口协调障碍、咀嚼困难、吞咽困难、胃肠动力减弱、抑郁、降低的多巴胺能神经元的奖赏处理过程、恶心和药物副作用引起的厌食，以及基于肌强直和不自主运动导致的能量需求增加，并且推荐每月检测PD患者的BMI[19]。我们研究也显示PD患者BMI较年龄、性别匹配的健康对照者低，与文献研究一致[3，7-10]，所以PD患者存在低BMI。

运动症状和非运动症状是PD突出的临床表现，严重影响患者的生活质量。进一步研究发现PD患者低BMI与其运动及非运动症状相关。UMEHARA等[14]研究也发现低BMI的PD患者较正常BMI者的UPDRS-Ⅲ评分更高，且差异有统计学意义。另外在一项大型的关于一水肌酸在PD治疗中的临床研究——National Institute of Neurological Disorders and Stroke Exploratory Trials in PD Long-term Study-1（NET-PD LS-1）中发现，BMI降低的PD患者UPDRS-Ⅲ评分随着病程的延长显著增加，而期间BMI稳定和增加的PD患者的UPDRS-Ⅲ评分随着病程的延长则增加不明显[7]。本研究也显示低 BMI的 PD患者UPDRS-Ⅲ评分较正常BMI的PD患者得分更高及H-Y分级更高，提示低BMI的PD患者运动症状更严重，与文献研究结果一致[7，14]。

PD非运动症状多样，如睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍，这与PD病理改变有关[20]。研究发现低BMI的PD患者卧立位血压测定提示卧立位收缩压和舒张压均较正常BMI的 PD 患者下降明显，并具有统计学意义[10，14，21]。提示低BMI是早期PD患者出现直立性低血压的一个易患因素[21]。对于认知功能障碍研究也显示低BMI的PD患者较正常BMI患者的认知功能评分，如MMSE、MoCA评分更低，提示低BMI的PD患者存在更高的认知功能障碍风险[22]。且YOO等[23]研究发现正常或高BMI的PD患者对于PD的认知功能的恶化和向痴呆的转化有保护作用。至于认知功能下降是否与立位血压降低导致的脑低灌注有关目前尚不明确。本研究也显示低BMI的PD患者较正常BMI的PD患者卧立位收缩压及舒张压下降明显、MMSE和MoCA评分更低，这与文献研究结果一致。在PD伴随的焦虑和抑郁方面，本研究显示低BMI的PD患者的HAMD、HAMA评分较健康对照组均明显升高，但正常BMI的PD患者HAMA评分与健康对照组无统计学差异，可能提示PD患者抑郁要重于焦虑，BMI减低与PD患者的焦虑程度相关。上述研究结果表明PD患者BMI降低可能提示其运动及非运动症状加重。因此临床需要重视PD患者的动态BMI评估。

关于PD患者BMI降低的确切机制目前尚不确切。虽然前期文献认为其可能与嗅觉减退、手口协调障碍、咀嚼困难、吞咽困难、胃肠动力减弱、抑郁、降低的多巴胺能神经元的奖赏处理过程、恶心和药物副作用引起的厌食，以及基于肌强直和不自主运动导致的能量需求增加有关[19]。但近期研究显示PD患者的BMI降低和较大的年龄、基线体质量、女性、更高的UPDRS基线评分、较差的姿势不稳定性、进食困难、较低的认知评分和基线左旋多巴使用（与多巴胺激动剂相比）有关，而且发现其和基线吞咽困难、运动障碍、抑郁、胃肠动力减退（便秘）和自我报告的恶心、呕吐、厌食等无关[18]。神经影像学研究提示PD患者BMI降低可能和黑质多巴胺能神经元、中缝核的五羟色胺能神经元有关[23]。BMI的增加对PD患者的运动及非运动症状有保护作用。研究显示可能和多巴胺受体激动剂使用有关，因为多巴胺受体激动剂可能导致冲动控制障碍，而强迫性进食是其临床表现之一[24]。同时又有研究发现丘脑底核的DBS术后PD患者临床症状改善，且BMI较前升高[25]。

本研究存在一些不足，如纳入病例数较少，研究非运动症状指标较少，且未能进一步评估患者的肌肉容积、皮下脂肪等指标以更好的评估患者的营养状况。另外亦未能将患者所有服用药物种类及剂量纳入研究，有待后期进一步研究。

综上所致，本研究显示PD患者BMI降低，且与患者的运动及非运动症状相关。我们临床需要重视对PD患者的BMI动态监测，调制患者的饮食结构，营养支持，进而可能对该患者的临床症状有帮助。BMI是评判或预测PD患者病情的一个简单、易行、较可靠的动态指标。