长期口服甲氨蝶呤导致口腔黏膜弥漫大B细胞淋巴瘤一例

刘彦权，胡晓梅，殷 悦，张浪辉，付海英，刘庭波，沈建箴

1赣南医学院第一附属医院/第一临床医学院，江西赣州 341000 福建医科大学附属协和医院 2 血液科 3病理科 4细胞形态室，福州 350001

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是改善病情抗风湿药(disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs)中常用的免疫抑制剂，MTX治疗相关弥漫大B细胞淋巴瘤(MTX associated diffuse large B-cell lymphoma，MTX-DLBCL)的致病机制尚不明确，世界卫生组织将其归为其他医源性免疫缺陷相关淋巴增殖性疾病(other iatrogenic immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorders，OIIA-LPDs)的医源性疾病，因该类病例临床较少见，尚未有统一的诊疗指南及共识，极易误诊、漏诊。福建医科大学附属协和医院血液科于2020年7月收治1例MTX-DLBCL的老年女性患者，该患者既往有类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)病史20余年，长期服用MTX、激素等药物，2020年初起反复出现口腔黏膜难治性溃疡，经辗转几家医院治疗及多次病理活检后明确诊断为MTX-DLBCL，现报道如下。

临床资料

患者，女，63岁，因口腔破溃3月余入院。3月余前患者无明显诱因出现口腔黏膜多处破溃，最大破溃面达0.35 cm×0.20 cm，破溃黏膜中央呈粉红色，周围黏膜组织隆起，刺激痛(+)，未予重视且未诊治，此后口腔黏膜破溃增多，遂就诊于福建医科大学附属口腔医院，并于2020年6月3日行左腭部肿物活检，术后病理提示炎性病变，未见肿瘤。给予抗炎治疗(具体不详)后未明显好转，患者仍诉反复多次出现口腔破溃，遂于2020年6月26日再次行左腭部肿物活检，术后病理示镜下于纤维背景中见肿瘤细胞片状浸润、细胞胞体大、核不规则、可见明显核仁。肿瘤细胞表达CD45、CD20、Pax5、Bcl-6、Mum-1，不表达CD10、Bcl-2，原位杂交示肿瘤细胞EBER阳性，诊断为OIIA-LPDs(MTX治疗相关DLBCL)(图1)。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压125/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，双侧颊部可见肿胀，口腔黏膜多处红肿、破溃，最大破溃面0.35 cm×0.20 cm，破溃黏膜中央呈粉红色，周围黏膜组织隆起，刺激痛(+)，眼部稍红、充血，浅表淋巴结未触及。胸骨无压痛，心、肺、腹等查体无异常。近端指间关节、肘关节、膝关节可见畸形，活动受限。双下肢无水肿，病理征未引出。患者既往RA 22年，长期服用MTX 5 mg 每周2次,泼尼松 2.5 mg 每日2次。高血压病史6年，最高血压150/100 mmHg，平时规律口服降压药(具体不详)，血压控制尚可。5年前因右膝关节畸形行右膝关节置换术，术后恢复。否认糖尿病、冠心病史，否认传染病史，无药物或食物过敏史。父亲死于胃癌，母亲健在。余既往史、个人史、家族史无特殊。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠均欠佳，大小便尚正常，近3个月体质量减轻约3 kg。

A.HE，×200；B.CD20(IHC，×100)；C.Bcl-6(IHC，×100)；D.Mum-1(IHC，×100)；E.CD10(IHC，×100)；F.Bcl-2(IHC，×100)图1 1例原发口腔甲氨蝶呤治疗相关弥漫大B细胞淋巴瘤患者口腔黏膜肿物活检标本病理诊断图Fig 1 Pathological diagnosis of a biopsy specimen of an oral mucosal mass in a patient with primary oral methotrexate-associated diffuse large B-cell lymphoma

患者入院后完善相关检查：血常规示白细胞5.52×109/L，血红蛋白123 g/L，血小板313×109/L。血生化示乳酸脱氢酶266 U/L，余指标尚正常。免疫全套、β2微球蛋白、输血前5项、乙肝病毒DNA、二便常规、IgH基因重排及IGHV突变检测均未见异常。TCR基因重排检测到单克隆TCR基因重排。骨髓常规示大致正常。骨髓穿刺活检病理报告示(髂后)骨髓增生活跃(45%)；粒红比例大致正常，中幼以下阶段为主；巨核细胞可见，分叶核为主；淋巴细胞、浆细胞、组织细胞散在；MF-0级。免疫组织化学检测示Pax5±、CD20±，淋巴瘤骨髓浸润证据不足。颈胸腹CT平扫+增强提示：(1)左侧上颌窦慢性炎症；(2)双肺多发结节灶，部分伴空洞，真菌感染？(3)右肺中叶少量慢性炎症；(4)肝S2、6强化灶，血管瘤？(5)右肾下盏1个点状及左肾多发点状、小结节样结石；(6)左肾前段脂肪密度结节，肾窦？错构瘤待排；(7)子宫强化不均匀，肌瘤待排；(8)腹腔腹膜后及腹股沟区多发小淋巴结；(9)颈部、纵隔、腋窝未见明显肿大淋巴结。

入院后诊断为MTX-DLBCL(non-GCB型，ⅠE期A，IPI评分1分，低危)、RA、高血压病、右膝关节置换术后。分别于2020年7月10日至15日、8月5日至10日、8月26日至31日、9月22日至27日、10月20日至25日、11月13日至18日给予R-CHOP方案(利妥昔单抗0.6 g，每日1次，d0；环磷酰胺1.1 g，每日1次，d1；盐酸多柔比星脂质体注射液40 mg，d3；长春地辛4 mg，每日1次，d1；地塞米松15 mg，每日1次，d1～5)共6个疗程，同时辅以右雷佐生护心治疗以及保肝、护胃、止吐、利尿等支持治疗。化疗前后未诉特殊不适，复查血常规及生化指标、骨髓穿刺病理活检以及影像学检查等均未见异常。随访至2021年1月，患者一般情况良好，口腔黏膜无新发病灶。

讨 论

恶性淋巴瘤(malignant lymphoma，ML)作为一类来源于淋巴造血系统且治疗难度大、预后欠佳的高度异质性恶性肿瘤，一般分为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)和霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)两大类，ML可发生于人体全身各部位[1-2]。而RA是一种以全身多系统炎症，尤其是周围多关节、对称性受累的慢性致残性的自身免疫性疾病，常表现为晨僵、受累关节对称性肿痛以及关节破坏、功能受限甚至畸形残疾等[3-4]。本例为中老年女性患者，该患者既往有RA病史22年，长期服用MTX、激素等药物，临床可见双手呈爪形畸形，掌间肌萎缩，同时肘关节、膝关节亦可见畸形，查阅该患者既往实验室检查，其类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体滴度显著高于正常值，RA诊断明确。

RA的治疗目前多为传统抗风湿药或联合生物免疫抑制剂，MTX作为治疗RA的关键药物，长期使用此类免疫抑制剂(immunosuppressive drug，ISD)将增加ML等在内的恶性肿瘤的发病风险[5]。RA等自身免疫性疾病(autoimmune diseases，AIDs)长期应用免疫抑制剂MTX治疗后可引起淋巴组织增殖性疾病(lymphoproliferative disorders，LPDs)，被称为MTX相关LPDs(MTX-LPDs)[6-8]。当MTX的中位治疗期长达4～10年或累积剂量达940～1400 mg时可导致MTX-LPDs的发生[9-10]。MTX-LPDs主要原发部位是淋巴结，其次是胃肠道、皮肤、肺以及肝脾等结外部位[11]，中枢神经系统MTX-LPDs亦有报道[12]。MTX-LPDs的主要组织学类型是DLBCL和经典HL(classic Hodgkin’s lymphoma，cHL)[13]。MTX-LPDs作为高度异质性的临床病理实体，其包括了多克隆性淋巴增殖性疾病和ML，MTX-LPDs在世界卫生组织第4版修订版中归为OIIA-LPDs的医源性疾病[14]。

从致病机制与病因角度而言，免疫缺陷通常是OIIA-LPDs病因中的最关键因素，其他如AIDs病情活动、EB病毒感染、ISD的使用、高龄及遗传学异常等亦在OIIA-LPDs 的发生、发展中扮演重要角色[15]。OIIA-LPDs源包括B细胞、T细胞和NK细胞等多种细胞类型，但病理学主要类型是DLBCL和cHL，分别占OIIA-LPDs的58.0%和15.3%，此外亦包括罕见亚型如多形性/淋巴浆细胞浸润、霍奇金样病变和EB病毒阳性黏膜皮肤溃疡，上述分别占9.9%、2.2%和3.3%[15]。

RA患者并发淋巴瘤的发生率约为5%～10%，其发病机制仍不明确，可能与RA病情活动及炎症反应、遗传学与免疫学机制的缺陷或紊乱、相关致病因子调控机制有关[16]。例如，免疫抑制患者由于抑制性T细胞功能缺陷较易出现B淋巴细胞增生失调，MTX可加重抑制性T细胞功能异常。与此同时，EB病毒等致瘤病毒的重新激活与感染同样会增加RA在内的MTX-LPDs患者ML的发生率[17]。对于RA患者的临床诊疗而言，除了MTX免疫抑制治疗外，肿瘤坏死因子拮抗剂或与B细胞成熟相关的B细胞活化因子(B-cell activating factor，BAFF)(TNF家族的B细胞活化因子)等亦将增加RA患者发生ML的风险[18]。

对于MTX-LPDs的临床诊疗及预后方面而言，部分学者认为MTX-DLBCL通常在停用MTX后病灶可消退，相比其他非特指型DLBCL，MTX-DLBCL的死亡风险降低40%，复发和进展率较低，预后尚可[19]。当MTX停用2周后，若淋巴细胞计数增加>220 个细胞/μl可能预示了LPDs自发消退的良好预后征象[20]。但对于MTX-cHL患者，却难以实现MTX停用使病灶自限性缩小并改善预后，常需临床化疗干预。MTX-cHL的标准化疗是包含了肺毒性博来霉素的ABVD方案，但多数接受MTX治疗的AIDs患者常有肺部并发症。此外，最近有报道认为不含博来霉素毒性brentuximab vedotin(BV)的A+AVD方案降低了肺部并发症的风险，在晚期cHL患者中的疗效优于ABVD方案[21]。然而，同样亦有学者认为，ML的发病风险与RA免疫抑制治疗药物的使用相关性不大，RA患者即使未使用MTX的情况下罹患ML的风险仍是健康人群的2～20倍，所以免疫抑制剂是否会增加ML的发生还需深入研究[22]。2020年一项瑞典的最新队列研究发现，包含MTX等在内的DMARDs在治疗RA时并不增加患淋巴瘤风险，相反，DMARDs的治疗实际上可减少RA患者的淋巴瘤风险[23]。与此同时，美国一项基于退伍军人的单中心回顾性研究发现，诊断为RA的美国退伍军人中淋巴瘤发生率呈下降趋势[24]。

由于RA病情与ML的发生关系较复杂，对于RA病情处于活动期或RA病情严重的患者在使用大剂量免疫抑制剂时，ML的发生风险必然会一定程度增加[25]。值得注意的是，当AIDs临床症状加重或病情难以控制时，更应警惕潜在ML的可能[26]，需尽早完善影像学检查、淋巴结活检、骨髓穿刺术以及病变部位的病理穿刺活检以明确ML诊断。在病理活检后应关注Ki-67阳性率以及免疫表型是生发中心(germinal center B-cell like，GCB)还是非生发中心(non-GCB)，而Ki-67阳性率高及non-GCB型的DLBCL通常侵袭性高、预后差。对于常见CD20阳性DLBCL患者，应首选R-CHOP方案。相关研究认为，RA患者在应用免疫抑制剂后并发ML，立即停用MTX等免疫抑制剂后ML可自行缓解，证明MTX-LPDs具备的典型特征是MTX停药后自限性消退，在停用MTX后可予短期(4～8周)随访观察，可作为RA患者因服用MTX等免疫抑制剂导致ML的首选治疗措施[27-28]。而Ichikawa等[29]研究认为，MTX-LPDs预后转归与EBV阳性有关，仅停用MTX后MTX-LPDs的自发消退缓解率为22%～59%，应及时给予临床评估并作相应的治疗性决策，约半数MTX-DLBCL患者终将复发或残留病灶，且EBV(+)MTX-LPDs患者中MTX停药后再次复发率明显高于EBV(-)患者，这表明MTX可能会重新激活体内潜在的EBV。

值得一提的是，本例患者初次就诊我院血液科门诊时，我们曾建议该患者停用MTX后随访观察，但患者表示发病后已停用MTX近2个月，其病灶及临床症状仍迁延不愈，严重影响日常的起居生活，患者本人表示需接受临床治疗干预。在患者知情并签署化疗治疗同意书后已给予标准R-CHOP方案6个疗程后病情评估完全缓解至今，一般情况良好，口腔黏膜部位未出现新发溃疡病灶。可见，在重视对患者的人文关怀同时关注患者对生活质量的要求亦显得格外重要，若ML发病部位特殊、影响正常脏器生理功能及患者生命质量，应及时给予标准方案化疗控制病灶，及时评估病情以便做进一步诊疗计划。