超声造影在胆固醇性息肉和胆囊腺瘤中的鉴别诊断价值

朱连华，费 翔，韩 鹏，李 楠，梁舒媛，罗渝昆

中国人民解放军总医院第一医学中心超声诊断科，北京100853

胆囊息肉样病变(gallbladder polyp lesions，GPLs)是指自胆囊壁凸向胆囊腔生长的非活动性局限性病变[1]。肿瘤性息肉是胆囊切除指征，而非肿瘤性息肉仅需随访观察[2-3]。因此，准确鉴别GPLs的性质对临床选择最佳的治疗方式具有重要价值。目前认为GPLs最大径≥1.0 cm需胆囊切除，但切除的≥1.0 cm的GPLs并非全部是肿瘤性息肉[4-6]。超声(ultrasound，US)是诊断胆囊疾病的首选检查方法，但其鉴别诊断GPLs的准确性不高[7-9]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)能实时评价组织和病灶的血流动力学特征，可为疾病的鉴别提供更有价值的诊断信息[5，7]。本研究比较了US和CEUS在最常见的肿瘤性息肉(胆囊腺瘤)和非肿瘤性息肉(胆固醇性息肉)中的诊断准确性，评估了CEUS在GPLs鉴别诊断中的临床应用价值。

资料和方法

资料来源回顾性分析2019年1月至2020年10月在中国人民解放军总医院第一医学中心诊断为GPLs的患者，所有患者均行胆囊切除术，术前行US和CEUS检查，术后病理结果作为诊断金标准。纳入标准：(1)胆囊壁局限性隆起性非活动性病变；(2)US测量GPLs最大径≥1.0 cm；(3)病理结果证实GPLs为胆固醇性息肉或胆囊腺瘤。排除标准：(1)存在CEUS检查禁忌证，如年龄未满18岁、对造影剂过敏、孕妇、哺乳期妇女等；(2)US或CEUS图像显示欠清晰；(3)患者合并其他部位恶性肿瘤。本研究获中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准，所有纳入患者检查前均已被告知检查目的和风险，并签署知情同意书(S2020-427-01)。

US检查采用Siemens ACUSON Sequoia 512彩色多普勒US诊断仪和Philips IU22彩色多普勒US诊断仪，分别配有5C-1凸阵探头(1.0～5.0 MHz)和C5-1凸阵探头(频率1.0～5.0 MHz)。检查前患者禁食8 h以上。检查时取仰卧位或左侧卧位，动态扫查并保存GPLs的二维灰阶和彩色多普勒动态图像。

CEUS检查采用内置CEUS成像软件行CEUS检查，机械指数低于0.1。造影剂为意大利Bracco公司的Sonovue。在选择最佳切面后进入CEUS模式，将5 ml生理盐水注入Sonovue粉末中，充分振荡后混匀，按照0.02 ml/kg体质量经肘正中静脉快速推注，并用5 ml生理盐水冲刷管道。注入造影剂的同时启动计时器，实时观察3 min，保存动态图像。

图像分析2名具有10年以上腹部CEUS检查经验的医师采用盲法分析US和CEUS图像特征。对于不一致的结果，由2名医师讨论后确定。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)或kappa系数评估两名医师的一致性。若患者有多个GPLs，选择直径最大的息肉进行分析。US图像特征包括最大径、数量(单发与多发)、回声(与相邻肝脏相比，分为高回声与非高回声)、血流信号(有与无)和结石(有与无)。胆囊CEUS时相分为两个阶段：动脉期是指注射造影剂后至第30 s，静脉期是指注射造影剂后第31 s至第180 s[5，10]。CEUS图像特征包括开始增强时间(与胆囊壁相比，早于与同步开始增强)、动脉期增强强度(与胆囊壁相比，高增强与等增强)、增强模式(均匀与非均匀)、血管形态(点状、单线状、分支状与不规则状)、血管性基底部宽度、胆囊壁完整性(完整与不完整)、消退时间(与胆囊壁相比，早于与同步消退)和静脉期增强强度(与胆囊壁相比，低增强与等增强)。

统计学处理采用SPSS 26.0统计软件，非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料的组间比较采用卡方检验。以术后病理结果作为诊断金标准，采用MedCalc 19软件绘制受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线，分析CEUS和US鉴别胆囊腺瘤和胆固醇性息肉的诊断准确性。CEUS与US鉴别胆囊腺瘤和胆固醇性息肉的诊断准确性及ROC曲线下面积比较采用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况136例GPLs患者中，男65例，女71例，中位年龄41(32，54)岁。胆固醇性息肉患者95例，胆囊腺瘤患者41例，两组患者在年龄(Z=-1.461，P=0.144)和性别(χ2=1.622，P=0.203)方面差异无统计学意义(表1)。

US图像特征两名医师测量GPLs最大径的一致性较高(ICC=0.924)。GPLs的最大径范围为1.0～4.5 cm，胆固醇性息肉的最大径显著小于胆囊腺瘤(Z=-5.189，P<0.001)。两名医师观察胆囊息肉样病变的数量、回声、血流信号和伴发结石具有较高的一致性(kappa=0.776～0.882)。虽然胆固醇性息肉以多发为主，胆囊腺瘤以单发为主，但两者在数量上差异无统计学意义(χ2=0.618，P=0.432)。胆固醇性息肉和胆囊腺瘤在回声(χ2=0.759，P=0.384)和伴发结石(χ2=1.061，P=0.303)方面差异均无统计学意义，且两者均以高回声为主，多不存在结石(表1)。65.85%的胆囊腺瘤内存在血流信号，而仅15.79%的胆固醇性息肉内存在血流信号，差异有统计学意义(χ2=33.630，P<0.001)(表1、图1)。

表1 基于病理诊断的胆固醇性息肉及胆囊腺瘤患者的一般情况和超声图像特征Table 1 Clinical data and ultrasound image features of patients with cholesterol polyps and gallbladder adenomas based on pathological diagnosis

GPLs：胆囊息肉样病变；US：超声GPLs：gallbladder polyp lesions；US：ultrasoundA.US示胆固醇性息肉内无血流信号(箭头)；B.US示胆囊腺瘤内有血流信号(箭头)A.US shows no blood flow signal in a cholesterol polyp(arrow)；B.US shows blood flow signal in a gallbladder adenoma(arrow)图1 GPLs内的血流信号Fig 1 Blood flow signal in GPLs

CEUS图像特征两名医师测量GPLs的血管性基底部宽度一致性较高(ICC=0.949)。GPLs的血管性基底部宽度范围为1.2～6.7 mm，胆囊腺瘤的血管性基底部宽度显著大于胆固醇性息肉的血管性基底部宽度(Z=-7.366，P<0.001)(表2、图2)。两名医师观察GPLs的开始增强时间、动脉期增强强度、增强模式、血管形态、胆囊壁完整性、消退时间、静脉期增强强度均具有较高的一致性(kappa=0.796～0.891)。胆囊腺瘤和胆固醇性息肉在开始增强时间(χ2=22.487，P<0.001)、动脉期增强强度(χ2=44.371，P<0.001)、息肉血管形态(χ2=53.814，P<0.001)和胆囊壁完整性(χ2=13.277，P=0.001)方面差异均有统计学意义。胆囊腺瘤动脉期多呈高增强，而胆固醇性息肉多呈等增强(表2)。74.74%的胆固醇性息肉表现为点状血管形态，58.54%的胆囊腺瘤表现为分支状血管形态(表2、图3)。GPLs的增强模式(χ2=2.955，P=0.128)、消退时间(χ2=4.703，P=0.089)和静脉期增强强度(χ2=4.703，P=0.089)在胆固醇性息肉和胆囊腺瘤间差异无统计学意义。

CEUS：超声造影CEUS：contrast-enhanced ultrasoundA.CEUS示胆固醇性息肉血管性基底部宽度为1.6 mm(标记)；B.CEUS示胆囊腺瘤血管性基底部宽度为3.3 mm(标记)A.CEUS shows a cholesterol polyp with the vascular stalk width of 1.6 mm(marker)；B.CEUS shows a gallbladder adenoma with the vascular stalk width of 3.3 mm(marker)图2 GPLs的血管性基底部宽度Fig 2 Vascular stalk width of GPLs

A.CEUS示胆固醇性息肉内点状血管形态(箭头)；B.CEUS示胆囊腺瘤内分支状血管形态(箭头)A.CEUS shows dotted vascular morphology in a cholesterol polyp(arrow)；B.CEUS shows branch-like vascular morphology in a gallbladder adenoma(arrow)图3 GPLs的血管形态Fig 3 Vascular morphology of GPLs

表2 基于病理诊断的胆固醇性息肉及胆囊腺瘤患者的超声造影图像特征Table 2 Contrast-enhanced ultrasound image features of patients with cholesterol polyps and gallbladder adenomas based on pathological diagnosis

US和CEUS的诊断准确性US准确鉴别诊断27例胆囊腺瘤和80例胆固醇性息肉，CEUS准确鉴别诊断35例胆囊腺瘤和85例胆固醇性息肉。US和CEUS鉴别诊断胆囊腺瘤和胆固醇性息肉的敏感性、特异性和准确性见表3。CEUS诊断胆囊腺瘤的敏感性(Z=2.057，P=0.040)和准确性(Z=2.121，P=0.034)显著优于US，而两者鉴别诊断胆囊腺瘤和胆固醇性息肉的特异性差异无统计学意义(Z=1.073，P=0.283)。ROC曲线分析进一步发现，CEUS在胆囊腺瘤和胆固醇性息肉鉴别诊断中的曲线下面积显著大于US(Z=2.293，P=0.022)(图4)。

表3 超声和超声造影鉴别胆囊腺瘤和胆固醇性息肉的诊断准确性Table 3 Accuracy of ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in differential diagnosis between gallbladder adenomas and cholesterol polyps

讨 论

GPLs在成人中的发病率为4%～9%[3]。不同性质的GPLs治疗原则不同，因此准确鉴别GPLs性质对选择合适的治疗方式尤为重要。US已广泛应用于胆囊疾病的诊断中，在GPLs的鉴别诊断中发挥一定的价值。US通常根据GPLs的大小、数量、息肉内血流信号等来鉴别其性质[11-12]。然而，相关研究发现仅凭US图像特征难以准确鉴别GPLs的性质，会造成一定的胆囊误切和肿瘤性息肉的漏诊[7，13]。

目前，临床认为最大径≥1.0 cm的GPLs需行胆囊切除术，但研究发现切除的最大径≥1.0 cm的GPLs并非全部是肿瘤性息肉[6，11]。本研究中GPLs的最大径均≥1.0 cm，但仅30.15%的息肉为胆囊腺瘤。有研究认为，GPLs的数量是胆囊腺瘤的独立危险因素[14-15]。虽然本研究中胆固醇性息肉多为多发，且胆囊腺瘤单发多见，但数量在两组间无显著差异，因此GPLs的数量不能作为胆囊腺瘤诊断的可靠指标，这与我们以往研究一致[16-17]。GPLs内的血流信号有助于其性质的准确鉴别[11，15，18]。本研究同样发现胆囊腺瘤和胆固醇性息肉内血流信号比例存在显著差异，其原因是与胆固醇性息肉相比，胆囊腺瘤内微血管密度大，血供更丰富[19]。

CEUS能准确评价组织和病灶的微循环灌注信息，有效弥补US在GPLs鉴别诊断中的不足[13，20]。CEUS中，31.71%的胆囊腺瘤早于胆囊壁开始增强，而96.84%的胆固醇性息肉与胆囊壁同步开始增强，且胆囊腺瘤以高增强为主，而胆固醇性息肉以等增强为主，其原因与两者微血管密度差异有关[19]。CEUS动脉期GPLs的血管形态在其鉴别诊断中具有重要意义。本研究中胆固醇性息肉以点状血管形态为主，腺瘤以分支状血管形态为主。胆固醇性息肉中滋养血管内径逐渐变细，并正常细分为小血管，而胆囊腺瘤的滋养血管自基底部进入息肉内呈树枝状分布[8，19，21]。虽然本研究中息肉的血管形态在胆囊腺瘤和胆固醇性息肉中存在显著差异，但其在胆囊腺瘤和胆固醇性息肉中存在一定的交叉。胆囊腺瘤血供较丰富，造影剂灌注较快，故提高CEUS的帧频能更准确反映息肉的血管形态，从而进一步提高GPLs鉴别诊断的准确性[17]。正常胆囊壁在CEUS中表现为厚度小于3 mm的线样增强，胆囊壁不完整CEUS表现为胆囊壁连续性中断，局灶性胆囊壁增厚、分界不清或增强强度高于周围胆囊壁[20]。本研究中胆囊壁不完整的胆囊腺瘤有6例伴有恶变，1例合并慢性炎症，1例胆囊壁不完整的胆固醇性息肉合并慢性炎症。由于恶变和炎症均可导致胆囊壁不完整，故胆囊壁完整性不是鉴别诊断GPLs的可靠指标。血管性基底部宽度能较好地反映GPLs的形态和性质，有利于胆囊腺瘤的准确诊断。造影剂是通过息肉的基底部自胆囊壁进入息肉内，故CEUS在实时观察中能准确判断血管性基底部宽度，克服了US难以准确判断GPLs基底部宽度的不足。

本研究的局限性在于CEUS图像特征多为定性或半定量指标，未对CEUS观察指标进行定量分析，医生的主观因素可能会影响诊断结果。

综上，本研究结果显示，CEUS通过观察GPLs的微循环灌注特点，能克服US鉴别GPLs性质的不足，准确区别胆固醇性息肉和胆囊腺瘤，为临床医生决定GPLs患者的合适治疗方式提供更有价值的诊断信息。